HACIA UN NUEVO                                               PARADIGMA GERONTOLÓGICO
Dr. Walter Rosich: Gerontologia Aspectos Biologicos y Clinicos,  2004.


SALUD PÚBLICA Y GERONTOLOGIA
Lo descrito en este capitulo ha sido el resultado de décadas de investigación dirigida a la incorporación de la gerontologia al paradigma de Salud Publica existente. Lo cierto es que la una ha sido el resultado de la otra. El éxito de las estrategias salubristas implementadas en tiempos en los cuales las enfermedades infecciosas hacían estragos en la población joven, han conducido a un paulatino envejecimiento de la población afectada por condiciones muy diferentes a las otrora.
  La proposición de un paradigma gerontológico que pudiera beneficiarse de las estrategias salubristas tradicionales confronto serias dificultades, muchas de estas aun sin resolver. Se requería la modificación de un modelo pensado en principios para la intervención en condiciones agudas, para grupos poblacionales jóvenes, dirigido a comunidades y financiado módicamente por el Estado. El paradigma gerontológico, por otro lado, requería la intervención en condiciones crónicas, para personas envejecidas intervenidas de manera individual a un costo enorme. Aunque el control de las enfermedades infecciosas no fue tarea fácil y aun hoy sigue siendo un magnifico reto salubrista, lidiar con enfermedades crónicas es mas complicado pues son el resultado de múltiples factores actuando durante un tiempo prolongado. Nuestro objetivo de posponer la incapacidad a un costo razonable ha resultado ser una decepcionante entelequia. Es evidente que la calidad de vida del anciano no ha mejorado en proporción al dinero invertido. El gasto público en los Estados Unidos durante las últimas décadas en programas dirigidos a mejorar la calidad de vida de los ancianos seria suficiente para conducir a la bancarrota a muchas naciones desarrolladas. Como hecho debemos señalar que estas estrategias, particularmente el Seguro Social y su apéndice el Medicare, han sido reconocidas como factores precipitantes del recurrente déficit presupuestario de ese país que lo ha conducido ha montar la deuda publica mas grande que se conoce en la historia. Teniendo en cuenta que el actual modelo salubrista contempla el financiamiento de servicios a los viejos por medio de transferencias transgeneracionales, era de esperarse que la sociedad comenzara a redefinir sus prioridades en términos de lo posible y deseable en relación al gasto en salud para gerontes.
El paradigma gerontológico que emerge amenaza con quedar obsoleto prematuramente pues, el paradigma salubrista al cual debía incorporarse esta en el umbral de extraordinarios cambios.

CAMBIOS EN EL PARADIGMA SALUBRISTA
La Salud Publica como ciencia arranca del interés social de crear condiciones bajo las cuales las personas puedan estar saludables. Esta tarea requiere un esfuerzo comunitario organizado, dirigido a la prevención de enfermedades y promoción de la salud. Todo aquello denominado como "esfuerzo comunitario" de "interés social" requiere la participación del Estado en todos los aspectos, particularmente en financiamiento. El dinero de los contribuyentes se invertía en obras publicas (agua potable, disposición de aguas negras...) para beneficio de toda la población. Tanto en Puerto Rico (por su extrema pobreza en aquellos años) como en Estados Unidos (por su política publica basada en los principios de economía keynesiana) los resultados fueron espectaculares en lo que se refiere a mejorar la calidad de vida y longevidad de los ciudadanos.
  El éxito de tales estrategias dependió de la intervención con factores ambientales sensibles a modificación. Sin embargo, la intervención de factores intrínsecos o de huésped que requerían modificación de conducta y estilos de vida, seria una tarea más complicada, como hoy sabemos. Así el beneficio salubrista del esfuerzo comunitario afecto a la población de manera desigual. La identificación de factores de riesgo como la pobreza, analfabetismo, aislamiento, edad y estilos de vida perniciosos hizo necesaria una distribución distinta de los recursos económicos. Asignar una mayor intensidad de recursos en aquellas comunidades expuestas a mayor riesgo resulto ser una estrategia muy exitosa...por algún tiempo.
Esta novedosa estrategia enfrentaría una seria oposición. Según el sector conservador en los Estados Unidos, se sustituía el verdadero esfuerzo comunitario {todos aportan al beneficio de todos) por una estrategia de redistribución de riquezas a la manera socialista (de cada cual según su capacidad y a cada uno según su necesidad). Así se pretendía una sociedad en la cual, como principio, un individuo podría servirse del trabajo de otro, sin dar nada a cambio. La oposición ha continuado creciendo en la medida en la cual estas estrategias salubristas han pasado a ser una parte muy importante de un enorme tinglado de beneficencia publica o Welfare State por medio de la cual se pretende lidiar con la necesidad de los ciudadanos bajo la perspectiva de los derechos constitucionales, esto es, la salud como derecho ciudadano y obligación del Estado.
  La creciente clase media norteamericana, que sostiene el gobierno con sus impuestos, se mantiene firme en contra de esta beneficencia pública desenfrenada, la escalada del déficit presupuestario para sostenerla y de la impertinente ingerencia del Estado en los asuntos ciudadanos. El Estado se ha visto en la posición de encontrar una variación al paradigma salubrista que le permita continuar cumpliendo sus ofrecimientos políticos a los más necesitados a un costo reducido que mantenga en calma al sector conservador. Como hemos dicho en otras ocasiones, si bien la investigación científica y la actividad académica son esenciales para la confección de un paradigma salubrista, en última instancia será la política pública del Estado en la cual se reflejara el mandato popular y los valores dominantes en la sociedad en un momento dado. Así emerge, bajo el alcahuetazgo del gobierno federal, el esquema de prestación de servicios de salud llamado cuidado dirigido.
Algunos analistas de sistemas de salud y administradores señalan que las distintas variedades de cuidado dirigido sólo intentan proveer servicios costo-eficientes sin intervenir de manera alguna en el esquema salubrista ni en la política pública que de este deriva. Opino que tal cosa es incorrecta. El cuidado dirigido es por si mismo un nuevo paradigma en la dirección equivocada. He aquí algunos argumentos en favor de esta proposición.
En primer lugar: las distintas modalidades de cuidado dirigido no han logrado la reducción en el gasto que se esperaba. En algunos casos, como ocurre en la prestación de servicios a los ancianos, el gasto ha sido mayor que el previo "pago-por-servicio" debido al elemento de selección ejercido por ambos, el beneficiario (escogen cuidado dirigido los mas sanos) y los proveedores (proveen servicios muy racionados a los ancianos con peor salud para obligarlos a cambiar de proveedor). Así, muchos analistas comienzan a levantar dudas sobre lo propio de un sistema de prestación de servicios que introduce un conflicto económico entre proveedor y beneficiario, que coloca administradores en lugar del proveedor al momento de reglamentar y racionar el servicio, la perdida de libre selección del proveedor por parte del paciente y la creación de una red de información para la "supervisión" de proveedores sin que tal cosa logre una reducción sustancial en el gasto en salud.
En segundo lugar: Este sistema para proveer servicios de salud pone en peligro una de las actividades salubristas que muchos consideran su piedra angular, esto es, la medicina preventiva. Una de las características de la medicina preventiva es el hecho de requerirse inversión económica en el presente para recuperar en salud al cabo de cierto tiempo, el cual podría ser transgeneracional. Si la inversión para tal actividad debe emanar del capital corporativo de aquellos que manejan el sistema, es de esperarse que la inversión con beneficio a largo plazo sea sustituida, si acaso, por aquella que promete retorno en beneficios a corto plazo. Menos aun será dicha inversión en pacientes que tienen la alternativa de cambiar de grupos de proveedores según su voluntad. Así la inversión en prevención de un grupo podría terminar beneficiando a otros proveedores con menor compromiso con los principios salubristas. El resultado de tal conflicto será la reducción de la inversión en prevención como ocurre en nuestra Reforma de Salud, y en Estados Unidos en aquellos lugares en los cuales Medicare y Medicaid han sido transformados por el cuidado dirigido. Paradójicamente, este sistema de prestación de servicio ha sido promocionado como la alternativa más eficiente de medicina preventiva, cuando en realidad sólo se invierte en prevenir a corto plazo cualquier complicación catastrófica que ponga a riesgo la capitación que se recibe como pago fijo. En este libro, eso no es lo que se llama medicina preventiva.
  En tercer lugar: este nuevo tinglado para proveer servicios de salud no llena las expectativas del contribuyente norteamericano de clase media pues sus intenciones de reducir el tamaño, poder e ingerencia del Estado en la vida ciudadana solo serán pospuestos por este último intento federal para justificar altos impuestos. En Puerto Rico las cosas son distintas. Teniendo al 50% de nuestra población bajo el nivel de pobreza, según lo ha establecido el gobierno federal, es de esperarse que haya más satisfacción y aceptación por parte de los beneficiarios aunque dicha conversión, al momento a medio camino, amenace con duplicar el gasto del viejo Sistema de Salud Pública. Los recursos económicos de nuestro gobierno no son suficientes para incluir a la población envejecida en nuestro esquema salubrista. Si la salud de este grupo poblacional en nuestro país no es peor ha sido por las transferencias de dinero federal, a modo de subsidio, por medio de los programas de Medicare y Medicaid. Ante lo inminente que le resulta al gobierno federal reformular y reformar estos programas cediendo a la presión popular, debemos comenzar a idear un paradigma gerontológico que provea una alternativa a los problemas de los gerontes del futuro.
HACIA UN NUEVO PARADIGMA GERONTOLÓGICO
Al momento de considerar una propuesta para un nuevo paradigma gerontológico que pueda proveer dirección a nuestra labor en el futuro, debemos considerar dos elementos importantes. Por un lado, como he mencionado, los cambios socioeconómicos que ocurren en Estados Unidos deben considerarse, con toda propiedad, como conducentes a un cambio cultural. Por otro lado, debemos contemplar la posibilidad de que tal cambio afecte la Salud Pública en Puerto Rico.
  Se debe denominar cultural los cambios que ocurren en Estados Unidos pues los ciudadanos de ese país tienen la firme intención de redefinir la función de su gobierno. Estos cambios conducirán paulatinamente al sostenimiento de un gobierno mas pequeño, con menos ingerencia en los asuntos ciudadanos y, por tanto, con menos poder. Este nuevo orden requerirá mayor responsabilidad de los ciudadanos y menor dependencia de los servicios provistos por el Estado. Esto es posible, mas bien provocado, por el crecimiento de la clase media trabajadora y pagadora de impuestos.
Algunas propuestas que se barajan en el Congreso norteamericano nos confirman esta tendencia. La reforma contributiva propone la eliminación de los impuestos a los ingresos a ser sustituidos por impuestos al consume (sales tax). Otros proponen un bajo impuesto con una tasa contributiva igual para todos (flat tax). La reforma de la beneficencia pública es prácticamente un desmantelamiento de todo el welfare. Se limita drásticamente el tiempo y el acceso a la ayuda gubernamental requiriéndose trabajo para aquellos que cualifiquen (workfare). La Reforma de Salud propuesta por el Presidente Clinton para proveer de un seguro medico subsidiado por el Estado a personas que trabajan, fue derrotada por el Congreso por impedimento ideológico. El Seguro Social será privatizado para mayor rendimiento. El Medicare será sustituido por cuentas de ahorro individuales para gastos médicos a los cuales usted aporta según sus ingresos. De esta manera se resuelve finalmente el eterno dilema en relación a quien debe ejercer el racionamiento de servicios médicos. Será el propio paciente el que administrara sus fondos acumulados según sus necesidades.
  Es evidente que en la medida en la cual un país prospera, la relación ciudadano y estado varia hacia el individualismo y la disminución de la dependencia en los servicios gubernamentales. Siendo la salud publica una actividad pensada desde una perspectiva socialista, es de esperar que ocurran modificaciones fundamentales al concepto según una sociedad prospera. Aquellos países que pretendían falsificar esta proposición, es decir, naciones norte-europeas de gran prosperidad que sostienen sistemas de salud socialistas, comienzan a enfrentar contradicciones importantes y propuestas de cambio hacia un ordenamiento más liberal de los servicios de salud.
No tengo la menor duda que nuestra civilización continuara la ruta trazada por el liberalismo luego de superar el impertinente interludio provocado por el socialismo. Las estrategias salubristas deberán ser reconsideradas hasta sus cimientos y la gerontologia conceptualizada como una actividad transgeneracional, esto es, intervención preventiva (biomédica, psicológica y social) en etapas previas a la vejez de manera tal que el individuo pueda anticipar su sobre vivencia en una sociedad caracterizada por una seguridad social reducida.
  Si pretendemos ajustar nuestras estrategias según ocurran los cambios, corremos el riesgo de repetir errores pasados. Debemos recordar que el desamparo actual de tantos viejos y el enorme costo social para proveer servicios médicos viviendas (égidas), asilos de ancianos, alimentación y demás medios de sustento es el resultado de las imprevistas consecuencias del cambio cultural ocurrido luego de la transformación de una sociedad rural agrícola a una economía industrial. La alteración de la tradicional seguridad que proveía la familia extendida sorprendió a muchos viejos en una edad en la cual les fue imposible alterar su destino. Las generaciones que emergen cuestionan seriamente el sacrificio contributivo que se requiere para garantizar la calidad de vida que proponemos para la vejez.
La única solución inteligente para lidiar con este problema consiste en la educación de las futuras generaciones de viejos que permita la anticipación de una senectud independiente en todos los ámbitos de la vida. Es increíble que en nuestras escuelas se les enseñe a nuestros niños los ciclos de vida de las ranas y las mariposas y se subestime la necesidad de conocer nuestro propio ciclo vital y las consecuencias biológicas, psicológicas y socioeconómicas explicitas en cada una de nuestras etapas de desarrollo.
Así las cosas podemos proponer un nuevo paradigma gerontológico fundamentado en dos hechos indiscutibles: en primer lugar, la vejez es la consecuencia de haber vivido, es decir, la calidad de vida del viejo tiene antecedentes enraizadas en etapas previas de su vida; en segundo lugar, las claras y evidentes tendencias de organización social en respuesta al progreso anticipan una sociedad mas libre e independiente en la cual cada ciudadano será responsable por su vida y circunstancias. Será una sociedad en la cual el individuo buscara protección reforzando y expandiendo redes de apoyo social bajo un nuevo y eficiente contrato social cimentado en voluntariedad y beneficio mutuo con la menor injerencia del Estado.
Si esta ha de ser la inevitable evolución social del progreso, debemos elaborar un nuevo paradigma gerontológico para anticipar los cambios que han de ocurrir en nuestra manera de envejecer. El futuro de nuestros viejos es el presente de los jóvenes.