CAPITULO 5

No se puede engañar
a todo el mundo, todo el tiempo.
Lincoln


LA VERDAD SOBRE EL COSTO                                                  DE LOS SERVICIOS DE SALUD


  Decía un congresista norteamericano, cuyo nombre prefiero olvidar, que cualquier mentir repetida más de tres veces en Washington, se convierte en verdad. Tal vez la broma alberga mucha verdad si consideramos la creciente histeria desatada en el congreso por el alegado alto costo de los servicios de salud. El hecho de que el gasto salubrista en esa nación haya subido al 14.8% del ingreso bruto nacional (GNP), ha convencido a todos, o casi todos, de la necesidad de establecer medidas de contención. Los desacuerdos radican en el tipo de medidas a llevarse a cabo. Para el ciudadano lego, pero inteligente, el debate se torna algo confuso pues, resulta difícil comprender la razón por la cual el crecimiento de este sector de la economía pueda resultar deletéreo para el país.

  Si tal crecimiento se registrara en la industria automotriz, por mencionar un ejemplo, todos estarían muy contentos y complacidos; disminuiría el desempleo, habría demanda por trabajo muy especializado (lo que estimularía la educación), aumentarían los recaudos del fisco, etc. ) Por qué  ocurre tal desasosiego por el crecimiento de la industria de la salud? La respuesta a esta pregunta es sencilla y la he adelantado en capítulos anteriores: porque a ningún legislador se le ha ocurrido pensar que tener un automóvil sea un derecho; que la desigualdad creada por la tenencia de este vehículo debe ser atendida por el estado supliendo el producto a los desafortunados (esto lo menciono en voz baja no sea que le dé idea a algún ocioso legislador de aquí o de allá). En tal escenario, la demanda por automóviles tendría un aumento brusco que dispararía los precios para todos los consumidores. El gobierno se vería en la obligación de asumir algún control de la industria por medio de legislación con la intención de procurar un producto que se acomode a su capacidad para financiar tan absurdo proyecto. La calidad del producto, al disminuir los requisitos de un mercado cautivo, sería baja para todos. Peor aún, ante los resultados negativos de tal empresa, el gobierno se vería imposibilitado para dar marcha atrás, pues, lo que antes era un privilegio del poder adquisitivo, ahora es un derecho inalienable, desde la perspectiva de los beneficiados. Eliminar tal beneficio tendría un costo político muy alto para el partido envuelto en esa decisión.
          En países en los cuales el gobierno ha asumido el financiamiento de los servicios de salud para todos los ciudadanos, es de esperarse que ocurran estas crisis de gasto. En el caso de Estados Unidos y  Puerto Rico la alegada crisis es menos creíble en tanto que el porciento del gasto por servicios de salud financiado por el gobierno es el 40%. El aumento de gasto por servicios de salud privados (del bolsillo del consumidor o por la compra de un seguro) provoca un efecto beneficioso para la economía, estimulan la investigación científica de nuevas modalidades de diagnóstico y tratamiento e inducen un aprecio por la educación en este campo. Además, representa la compra (justificada o no) de un servicio necesario para el bienestar de la persona.
  Aunque el lector ya tiene una buena idea de cual es la alegada crisis y a quien afecta, es necesario hacer un breve análisis en relación al aumento en el costo de los servicios de salud, no sólo para falsificar los argumentos sobre los cuales se pretende asaltar la sacrosanta Casa de la Medicina, sino con la intención de orientar nuestro buen juicio hacia soluciones racionales. 
                        
AUMENTO EN EL COSTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

  Es cierto que los servicios han sufrido un aumento en costo considerable durante las últimas décadas, aunque calificarlo como crisis sería harina de otro costal. Este aumento en costo puede desmenuzarse en dos componentes muy desiguales: la inflación y el crecimiento real (aumento y envejecimiento de la población, tecnología, abuso, fraude, ineficiencia, etc.). La aportación de ambos componentes al aumento en el gasto en servicios de salud queda dramáticamente ilustrada en la gráfica de la figura 3.
          INFLACION- Como hemos visto en dicha gráfica, la elevación en los precios de los servicios de salud corresponde mayormente a la inflación. Algunos analistas de sistemas de salud admiten que esta elevación inflacionaria de los precios depende de factores propios de la economía general, en este caso Estados Unidos, y ajenos al sistema de salud como tal. Esta conveniente proposición es desmentida por los datos de la gráfica en la figura 6, en la cual se expresa el índice de precios al consumidor (consumer price index, CPI: medida de la inflación en los precios al consumidor; se obtiene al comparar el aumento en el precio de un articulo de consumo durante un lapso de tiempo determinado) para todos los artículos de consumo (inflación en general) y para los servicios de salud en particular. Note que la inflación en el sector económico de la salud es considerablemente más alta que en la economía en general. 

         Este aumento en los precios de los servicios de salud por encima de la inflación general (hasta 75% en el período de tiempo entre 1960 y 1988), a mi entender, corresponde a la distorsión del mercado producida por las aseguradoras y el gobierno al variar significativamente los hábitos de consumo de los beneficiarios (ver bon apetit, cap 1). Este argumento es evidente cuando examinamos las figuras 3, 6 y 7 en cuyas gráficas se muestra como la intervención gubernamental en el financiamiento de servicios de salud (en este momento de 40% en relación al total del gasto nacional para Estados Unidos) a partir de la implementación de Medicare (1965) y Medicaid (1966), marcó el comienzo de una subida drástica en el gasto en servicios y en la inflación particular de este sector.
          Otro dato importante para esta discusión lo muestra la figura 7  en la cual se compara el cambio relativo en el CPI en los distintos componentes del servicio de salud.  Es de notar que el componente más afectado por la inflación propia del sector de la salud resulta ser el precio de los servicios hospitalarios.  Se debe mencionar que, aunque en Estados Unidos el CPI para servicios prestados por el médico se encuentra algo por encima del nivel inflacionario general de la economía (1960-1988), en P.R. éste apenas se mantiene a la par con la inflación debido a los abusivos honorarios por servicios pagados por las aseguradoras locales.  En Estados Unidos se comienza a notar esta tendencia pues, de los últimos 10 años, en siete de éstos, el aumento en honorarios médicos ha estado por debajo del nivel inflacionario general.  El dato más sorprendente de esa gráfica resulta ser que el aumento en los precios de los medicamentos se mantiene por debajo del CPI en general.  No deja de ser curioso este hecho en tanto que la protesta más acrimonia del consumidor de servicios de salud es en relación al costo de estos productos.

CRECIMIENTO REAL-El aumento en el costo de los servicios de salud dependientes de la inflación (ya sea general o particular del sistema salubrista) corresponden a la intervención del sistema por las fuerzas económicas del país o por la acción de intermediarios.  El crecimiento real depende de cambios socio-demográficos en relación a la población a la cual se sirve, adelantos científicos en la ciencia médica y, cómo no, ineficiencia y abuso.  Para tener una idea de la participación del crecimiento real en el gasto nacional en salud de Estados Unidos, se debe mencionar que, en el año 1985, de los $423.8 billones gastados, sólo $93.3 corresponden a crecimiento real; el resto es consecuencia de la inflación.  En la figura 8 se  muestran los componentes de este crecimiento real en el gasto por servicios de salud.  Como veremos más adelante, el aumento en gasto en algunas de estas partidas es beneficioso (tecnología, mejor cuidado médico para los ancianos, mayor acceso al sistema por parte de los enfermos).
Los avances tecnológicos en la medicina han aumentado el gasto en servicios de salud en un 60-70% del crecimiento o gasto real del sistema de salud.  Este crecimiento no sólo es inevitable sino deseado.  La introducción de nuevas modalidades de diagnóstico (como ejemplo la tomografía computadorizada o las imágenes de resonancia magnética) y tratamiento (quimio y radioterapia, cirugía endoscopia, etc.) han mejorado la certeza, rapidez y seguridad para el paciente sometido al proceso curativo de la medicina.  No es posible, en estos tiempos, pensar en un sistema de salud de excelencia sin los avances de la tecnología moderna.
Es realmente incomprensible cómo algunas personas continúan voceando las virtudes y excelencia de sistemas de salud francamente atrasados tecnológicamente.  Un ejemplo de esto es el caso de Cuba que tantos halagos ha recibido de algunos analistas de sistemas como Milton I. Roemer.  Lo cierto es que este país vecino tiene un atraso tecnológico en su sistema de salud de, por lo menos, veinticinco años.  Es contradictorio que anuncien una nueva técnica para el tratamiento de la retinitis pigmentosa (afección del ojo) y que miles de cubanos hayan quedado ciegos a consecuencia de falta de tiamina (vitamina).
Aún en países del Primer Mundo como Canadá, cuyo sistema de salud algunos bodoques quieren endilgarnos como lo mejor después de la Coca Cola, la proliferación de la tecnología no está a la par con la necesidad, por lo que ocurren las listas de esperas y la selección de casos según ciertas prioridades  La figura 9  muestra la ocurrencia de alta tecnología en un mercado casi libre como en Estados Unidos en comparación con dos países (Canadá y Alemania) en los cuales este  high tech depende del presupuesto asignado por el estado a tal renglón de la medicina, independientemente de la necesidad o demanda (racionamiento de tecnología).

Aunque no tengo los datos suficientes, sospecho que estos avances tecnológicos no aumentan tanto el crecimiento real en los gastos médicos como se ilustra en la gráfica de la figura 8.  Debemos tener en cuenta que la emergencia de nueva tecnología viene a sustituir otras modalidades de diagnóstico y tratamiento que también tienen su costo.  Tome como ejemplo la litotricia (desintegrar piedras renales con ondas, sin cirugía) que es un tratamiento muy caro.  Sin embargo, se evita el gasto de hospitalización, cirugía y recuperación (sin contar el beneficio para el paciente en relación a la disminución de riesgo operatorio y post-operatorio).  Si descontamos este gasto del costo de la litotricia, vemos que esta nueva tecnología no es tan gravosa al sistema.  De igual manera una tomografía computadorizada del cerebro o del cordón espinal sustituye, en muchos casos, el arteriograma carotideo y el mielograma (ambos procedimientos invasivos con riesgo para el paciente).  Como ha ocurrido en otros países en los cuales la medicina ha sido tomada por los políticos, esta tecnología le será racionada a usted en beneficio de la sociedad; primero a los pobres con la reforma  actual, luego a todos por medio de un seguro universal.

El crecimiento poblacional, como debería ser lógico para todos, impone un aumento en el gasto en salud (más personas, más dinero gastado en servicios).  Sin embargo, ésto no es tan evidente para los políticos puertorriqueños, los cuales insisten en pensar que la bancarrota de nuestro sistema de salud pública es consecuencia de alguna malignidad, desarrollada súbitamente por este esquema, que requiere su desmantelamiento.  No sólo la población puertorriqueña ha aumentado rápidamente en los últimos años debido a la inmigración de compatriotas desde Estados Unidos sino que, este aumento ha sido mayor entre los indigentes.  A consecuencia de una beneficencia pública desmedida, el sector médico-indigente podría muy bien llegar cerca del 70% de la población.  Este abarrotamiento del sistema ha inducido mayor gasto gubernamental.  En el caso de Puerto Rico, el crecimiento poblacional entre los clientes del sistema, es un factor de mayor importancia que en EE.UU..  A pesar del aumento en el gasto gubernamental, el costo por consumo de servicios de salud per capita, en el sector público, es alrededor de $500., lo cual es casi la mitad que el del Reino Unido que a  su vez, es paradigma de austeridad.  Racionar más este sistema debería ser una felonía.
El aumento en la población de ancianos es otra causa de crecimiento real de cualquier sistema de salud.  Una de las características de la vejez es la vulnerabilidad a enfermedades.  La figura  10  muestra el gasto en servicios de salud de los ancianos en relación a otros grupos poblacionales.  Algunos expertos han estimado que la mitad de los gastos en servicios de salud durante toda la vida, ocurre en los últimos dos años.  El aumento en la expectativa de vida no ha ido a la par con un aumento en calidad de vida para el anciano.  Aunque el servicio de salud para los envejecientes no debe ser racionado por razones económicas, un mejor entendimiento del proceso de envejecimiento por parte del personal geriátrico deberá disminuir esas largas y costosas agonías que los propios pacientes abominan.  Ese criterio de terminabilidad es exclusivamente médico.  La gerontología emerge como una nueva ciencia capaz de llenar esta necesidad de entendimiento en relación al proceso de envejecimiento.

La ineficiencia en el sistema de prestación de servicios de salud es un renglón a modo de cajón de sastre en el cual concurren diversas prácticas que merecen ser tratadas separadamente.  Debo advertir que este esquema de distribución  del gasto por servicios médicos fue propuesto por el Dr. Richard Janeway, Decano de la Escuela de Medicina Bowman Gray   y Vice-presidente del Health Affairs en la Universidad de Wake Forest, para el tiempo (1989) en que contribuyó para el libro The Medical Cost-containment Crisis editado por Jack D. McCue.  Aunque su esquema es muy ilustrativo, debo admitir que difiero en algunos aspectos del análisis que hace el distinguido médico del origen de tales datos.  Por mencionar un ejemplo, el Dr. Janeway incluye en esta partida de ineficiencia todo lo relacionado al fraude, sobre utilización y medicina defensiva (litigación por impericia).  Por otro lado concede el aumento inflacionario como dependiente exclusivamente del índice de inflación en la economía en general del país.  Con esta interpretación se pretende omitir el efecto inflacionario introducido por las aseguradoras en el sistema (note que el Dr. Janeway y Mark  Hall pertenecen a la misma facultad de Wake Forest University). 
Mi análisis hasta el momento, ha probado sin dudas que existe una inflación propia del sistema de salud como tal, que se suma a la inflación general para elevar los precios de los servicios de salud.  Esta inflación médicase debe a la sobre utilización del sistema.  De manera que los efectos de la sobre utilización ya han sido considerados como causa del aumento del CPI dejando a la medicina defensiva como el componente principal de esta ineficiencia pues, el fraude y el pillaje por parte de los proveedores es mínimo (lo cual podemos deducir por la ausencia de datos confiables para determinar una práctica fraudulenta importante).  Sin embargo, los datos que me propongo ofrecer en relación a la devastadora influencia del frenesí legalista contra los médicos, muy bien podrían aumentar la partida por ineficiencia propuesta por este esquema.
Aunque la medicina defensiva es sinónimo de ineficiencia, su práctica es un acto de defensa propiadestinada a evitar litigación por omisión en el ejercicio de la profesión.  Es por tanto, una reacción de los médicos al aumento desenfrenado en demandas por impericia, la mayoría frívolas.  Este ambiente adversarial induce al médico a solicitar pruebas y procedimientos clínicos con la única intención de obtener evidencia de su impresión diagnóstica y reducir la posibilidad de omisión de cualquier improbable circunstancia.  La medicina defensiva aumenta el costo del servicio al paciente o asegurador (con el eventual aumento de las primas).  Más aún, los honorarios médicos suben al aumentar las primas de los seguros por impericia médica.  Veamos algunos números que nos permitan colocar este asunto en su justa perspectiva.

La medicina defensiva aumenta los costos de los servicios médicos en Estados Unidos en $60 billones al año.  El gasto anual en primas de seguros por impericia era $700 millones en 1975, $3 billones en el 1982, y $10 billones en 1986.  El costo anual de la litigación por impericia se estima en $300 billones anuales.  Según los datos de la compañía aseguradora St. Paul Fire and Casualty Insurance Company, en 1989 hubo una demanda por cada tres médicos en la práctica privada.  En Estados Unidos se someten $18 millones de estas reclamaciones anualmente (un médico es demandado cada doce minutos).  En 1989 hubo 12.5 reclamaciones por cada 100 médicos siendo el promedio  de lo adjudicado $32,157; en 1991 estas cifras subieron a 13.9 y $37,702. respectivamente.  En 1989, el Jury Verdict Research reportó que el 25% de los pagos por impericia médica fue de un millón o más.  En 1991 se estimó en 40% esta cifra.

¿Por qué ha ocurrido este ambiente tan hostil que significa tanto gasto y empaña la relación del médico con su paciente?  Si la razón fuera un aumento en la incompetencia de los médicos, tales reclamos serían justos para los afectados.  Las estadísticas demuestran que ése, no es el caso.  Los médicos más demandados son, paradójicamente, aquellos más entrenados.  Estos manejan casos más complicados, de mayor riesgo, que requieren más estudios invasivos o algún tipo de cirugía.  Decía el Dr. Ernest Fokes, neurocirujano de Atlanta, que en 1986, entre siete profesores de neurocirugía en la ciudad de New York tenían radicadas 26 demandas por impericia.  Los obstetras son los médicos más demandados, a tal punto que muchos han abandonado la práctica.  Es curioso el hecho de que estos profesionales han sido infundadamente acusados por muchos años, por hacer cesáreas innecesarias; muchas de las demandas en su contra sin embargo, provienen de madres que reclaman daño a sus hijos por no hacer una cesárea.   Otras personas han llevado casos contra obstetras por  daño genético a sus hijos... y han ganado (al lograr que un jurado se sensibilice ante el sufrimiento  de por vida de ésta, en contraposición a un millonario profesional cuyo seguro pagará dócilmente).  No hay duda que mientras más entrenado el médico, mayores expectativas por parte del paciente, aunque éstas estén por encima del dominio de esta ciencia inexacta. Se debe pensar que el chef de un restaurante ha hecho mal su trabajo si usted resulta ser alérgico a un alimento que ingiere por primera vez?  Veamos la verdad detrás de esta frenética escalada médico-legal.
Aquellos que declaramos la preeminencia de la sociedad civil frente al poder del estado, reconocemos el derecho de los ciudadanos a reclamar indemnización por daños ocasionados por otra persona por medio de un proceso civil (Tort).  Es ésta una de las maneras civilizadas de evitar el abuso de poder entre los ciudadanos.  Alan Dershowtz, profesor de derecho en Harvard ha dicho:  "We donot sue enough... Suing is good for America".  Sin pretensiones, le añadiría a esta frase del famoso abogado:   ...siempre que las reglas del juego (litigación) sean justas para todas las partes envueltas.  Lo cierto es que estas reglas no son justas para los médicos demandados, razón por la cual tanto demandantes como abogados litigantes, han desarrollado una voracidad pantagruélica hacia estarueda de la fortuna médico-legal.  Este tipo de litigación es para los demandantes algo como una lotería, esto es, se puede ganar mucho con poco riesgo.
El costo de litigar para la compañía aseguradora y el médico, es alto, por esta razón en P.R. se transan muchas demandas que se puedan negociar por menos del costo del litigio, aunque éstas sean frívolas.  Esto crea un ambiente estimulante para esta otería litigante .  Cualquier paciente cuyos resultados terapéuticos no llenen sus expectativas, la ocurrencia de una malandanza o el mero resultado sub-óptimo de una ciencia inexacta obrando sobre sistemas biológicos que reaccionan de manera diversa, es razón suficiente para entablar un pleito por impericia (ésto sin contar el malingery o falsa admisión de daño).


Algunas personas piensan que la adopción de la Regla Inglesa (English Rule) de la ley anglo-sajona derivada de modelos de derecho romano, sería una medida muy eficiente para controlar esta fiebre de litigación por medio de reglas de juego más justas.  El English Rule establece que el perdedor paga todos los gastos del proceso y los honorarios de los abogados envueltos en ambas partes.  Esta sola medida sería capaz de disuadir la litigación frívola.  Otras medidas reformistas han tenido gran éxito en otros lugares como resulta ser el tort reform de California, del cual mencionaré sus aspectos más relevantes (Micra: Medical Injury Compensation Reform Act, 1975).
1.  Establecimiento de un tope ($250,000.) en daños no económicos (sufrimiento).
2.  Establecimiento de honorarios para abogados según una graduación para aumentar la
compensación al afectado (sliding legal fee cap or graduated contingency fee for lawyers).
En Puerto Rico se permite hasta el 33% de la compensación como honorarios del abogado
(más gastos).
3.  Creó un estatuto de limitaciones más claro, efectivo y justo.  Este estatuto determina el
tiempo que ha de transcurrir desde la ocurrencia o descubrimiento del daño hasta el momento
de la reclamación.
4.  Establecimiento de pagos periódicos para una compensación mayor de $50,000.  De esta
manera se garantiza la disponibilidad de dinero para tratamiento a largo plazo y evita la  dilapidación de todo lo concedido.
5.  Descubrimiento de fuentes colaterales.  Esto permite al jurado oír y considerar evidencia
de otras fuentes de pago como pueden ser compensaciones laborales, seguros de automóvil,
seguros por incapacidad, etc., de las cuales el demandante pueda recibir compensación.
6. Implementación de una notificación de noventa días antes de radicar la demanda que  permita la negociación fuera del tribunal.

7.  Se estableció un panel para resolver disputas (Alternative Dispute Resolution Panel,  ADR) para el arbitraje voluntario.  Aquí se resuelven las reclamaciones sin llegar al tribunal (aquí mueren las demandas frívolas).
Algunos resultados de esta reforma californiana han sido reportados por el Dr. Ben Schwachman y reproducidos por el Dr. Miguel Faría, Jr. en su excelente artículo The Litigation Juggernaut aparecido en el Journal of the Medical Association of Georgia : 
1. En los años comprendidos entre 1985 y 1990, en el estado de Florida se concedieron 2.54   veredictos de más de un millón de dólares por cada 1000 doctores. California fue el estado  con la cifra más baja, 0.61, en ese renglón para los mismos años.
          2. La comparación de las primas pagadas anualmente por seguros de malpractice entre Florida y California para los años 1979 y 1990 fue la siguiente:                                         

                                                              1979                          1990                                          
          FLORIDA                                  $2,488                       $21,115               Medicina
          CALIFORNIA                           $3,507                        $6,074                 Interna
                                                                                                                                                    
         FLORIDA                                 $12,460                       $99,367                Cirugía
         CALIFORNIA                          $13,145                       $12,460                General
                                                                                                                                                    
         FLORIDA                                 $20,715                      $185,486                OB-GYN
         CALIFORNIA                          $15,471                       $45,414


           3. En dólares de 1991, las primas promedio en California bajaron de $17,589 a $10,934 (37%).

            4. El CPI para servicios de salud entre los años 1989 y 1990 (en todo el servicio de salud de EE.UU.), sufrió un cambio de +9.3%. En California, para el mismo lapso de tiempo, el  cambio fue de +8.6%. Esta diferencia de 0.7% representa $385.6 millones.

  Debo hacer notar que en países en los cuales se ha instalado un sistema de salud tipo seguro universal de salud o sistema de salud nacional, se ha reformado el código civil para admitir medidas similares a las descritas a modo de protección contra el aumento de riesgo de una medicina más racionada. En Puerto Rico, aunque en este sentido estamos algo más adelantados que muchos estados de la unión americana, se ha venido solicitando una reforma que provea cierto control sobre este gold rush medico-legal. Las gestiones al respecto por parte de la AMPR y otros grupos de profesionales médicos han sido infructuosas. No tengo dudas que con el aumento en riesgo médico-legal de los profesionales participantes en la reforma de salud en marcha, algún tipo de tort reform será considerado. De hecho, en este momento el Senado de Puerto Rico esta evaluando el P.del S. 744 el cual introduce cambios en la ley de impericia médico-hospitalaria. La reforma de salud, con su aumento implícito en el riesgo de impericia, ha logrado, de golpe y porrazo, lo que a la clase médica le ha costado décadas de inútil esfuerzo (algo bueno habrá de emerger de este embeleco).
          El borrador de este proyecto (ver el texto íntegro en anejo 3) propone un tope de $150,000 por daños generales no-económicos, revisa el termino prescriptivo para la acción legal y establece tribunales de primera instancia para atender estos casos. Me parece sumamente... curioso, el propuesto artículo 9 el cual confiere inmunidad a los miembros de los comités que habrán de establecer las pautas del cuidado dirigido. Puesto en otras palabras, aquellos encargados de formular y procurar el cumplimiento de protocolos, guidelines y directrices destinadas al ahorro de dinero a expensas de la calidad de servicios, estarán protegidos de las consecuencias de sus decisiones.

Antes de dar por finalizada esta breve descripción de las causas del aumento en gasto por servicios de salud, debo mencionar una circunstancia de gran influencia pero que, como tal, no es considerada por la mayoría de los analistas de sistemas. La prevalencia de estilos de vida perniciosos entre la población es una situación capaz de aumentar extraordinariamente el gasto nacional en salud. Entre las principales causas de muerte para la población en general, podemos notar el efecto de los estilos de vida como la obesidad, sedentarismo, fumar, uso excesivo de alcohol y drogas, promiscuidad sexual (SIDA), manejo descuidado de la diabetes, etc... El costo del manejo de algunas  de las complicaciones y condiciones médicas resultantes de una vida descuidada, se ilustra en las figuras 12 y 13.
          La educación en salud y otras estrategias preventivas han tenido considerable éxito en aquel sector de la población inclinado a la preservación de su salud y vida. La persistencia de estilos de vida perniciosos ocurre como un acto volitivo de personas informadas al respecto. Puesto de otra manera, estas personas continuarán estas prácticas no importa el dinero que se invierta en información persuasiva.  Quizás esto explique por qué la curva de la figura 2 , en la cual se examina la mejoría en la salud general de los ciudadanos en relación al dinero gastado, se aplana sin que mejore la salud a partir de cierto punto, aunque aumente el gasto al respecto.

No tengo la más remota objeción a que cada cual viva su vida según le parezca correcto.  Tampoco soy tan mojigato como para condenar la concupiscencia, siempre que no sea tocado por las consecuencias de la placentería ajena.  Sin embargo, cuando hablamos de aumentar el nivel de socialización del sistema (diluir más el riesgo de unos entre mayor número de personas) entonces, se torna inmoral que unos ciudadanos tengan que mantener económicamente las consecuencias de los actos volitivos irresponsables de algunos.  Ahora no estamos hablando de ocurrencias fortuitas o desventuras impredecibles sino incapacidad para responder por sus actos   (irresponsabilidad).  Un sector de nuestra sociedad piensa que debemos financiar colectivamente la irresponsabilidad de otras personas como quedó demostrado hace un par de días (13 de junio, 1995) con la reacción de indignación que provocaron las expresiones del congresista Jesse Helms en relación a limitar el gasto gubernamental en el tratamiento de personas con SIDA y asignar más dinero, en vez, a la investigación científica de esta enfermedad (debo admitir que no todas las infecciones por este virus han sido consecuencia de la procacidad social.  Esto introduce la necesidad de establecer un merecimiento, lo cual sería ilegal por discriminatorio cuando se acepta, como ocurre, que la salud de los ciudadanos es responsabilidad del estado).  )Debemos (todos) pagar por las consecuencias hepáticas de un ciudadano que decidió tomar como un cosaco?
Como ha dicho Timothy B. Norbeck, director ejecutivo de la Connecticut State Medical Society: nuestros estilos de vida destructivos son el problema mayor de nuestro sistema de salud.  Es más fácil ignorar la verdad y culpar a los médicos y los hospitales por el aumento en gasto de los servicios de salud.

CASCADA DE SOLUCIONES IRRACIONALES

Recientemente sufrí la desagradable experiencia de conocer un joven entrepreneur  (no pasaría de treinta años de edad) cuyo descarado desenvolvimiento empresarial, del cual hacía alarde, terminó por ilustrarme más que enfadarme.  El granuja en cuestión había levantado una pequeña fortuna suministrándole a los ancianos asegurados por Medicare, toda clase de aparatos destinados para pacientes enfermos como cama de posiciones, comodes, andadores, sillas de ruedas, etc. (y créame, el etc. es largo).  Tal asunto no me habría movido a la indignación (ni al entusiasmo) si no hubiera sido por su admisión, pretendiendo añadirle algo de astucia a su soberbia, de que la mayoría de sus clientes no necesitaban tales artefactos.  Notando mi pasmosa sorpresa se aventuró a confesar  con orgullo, haber suministrado un andador a un pobre anciano sin piernas.  Su validación moral fue nada menos que ultrajante: Medicare paga, él gana y el anciano queda equipado para cualquier contingencia (excepto el amputado mencionado).  La fechoría la completa un médico que certifica la necesidad del equipo, lo cual hace a cambio de dinero.  Fue entonces cuando abandoné la conversación.
Ya he mencionado como la introducción de un tercero pagador es un perfecto acicate para la sobre utilización, el abuso y el fraude que ocurre cuando el consumidor es desprovisto de conciencia de costos.  Pido disculpas por esta redundancia pues, lo que en realidad pretendía comentar era la frase introductoria con la cual el delincuente de la historia me sedujo a conversar: "no puedo imaginar el sufrimiento y desamparo de los ancianos antes de la aprobación de la ley de Medica".  Yo, tampoco.  A pesar de haber vivido en los tiempos previos a Medicare, no recuerdo haber sabido de algún anciano que hubiera muerto tirado en una cuneta rogando por asistencia médica.  La mayor parte de los ancianos de aquel tiempo pagaban por los servicios que solicitaban.  En el peor de los casos, los familiares proveían recursos para la asistencia médica.  Si el infortunio era más severo por ausencia de familia, la caridad privada o pública (nuestro Sistema de Salud Pública) proveía lo necesario.  Lo que recuerdo muy bien es que los ancianos aceptaban la vejez y la muerte sin angustias y, llegado el momento, morían en casa entre sus personas queridas y no en una unidad de cuidados intensivos agujerados por tubos que prolongan la agonía.
No soy el único que, retrospectivamente, cuestiona las razones para la aprobación de los programas de Medicare y Medicaid en 1965 y 1966 respectivamente.  Una revisión del debate llevado a cabo en relación a la propuesta de estas actas, descubre que en aquel momento, muchas personas ya habían previsto las consecuencias económicas catastróficas de estos programas y la inflación en la industria de servicios de salud que ocurriría.  Dicho y hecho.  En las figuras 3 y 6  se demuestra el efecto de estos programas en la economía de la industria de la salud en EE.UU. (con repercusiones en Puerto Rico). Por qué se embarcó el gobierno federal en esta riesgosa empresa?  Porque tal aventura provee votos inmediatos y dificultades a largo plazo.  Pasarán algunos años luego del terminada la nefasta administración del gobernador Rosselló para que explote la debacle económica de esta reforma de salud (aunque de continuar el paso actual de consumo de dinero, es posible que la bancarrota nos afecte antes).  En Estados Unidos, el gobierno tiene suficientes recursos para dilatar estas explosiones más tiempo.  Por esta razón, para entender la aprobación de Medicare y Medicaid, debemos remontarnos al pasado para descubrir una comedia de errores que han precipitado una cascada de intervenciones obligadas por parte del gobierno federal.
Franklin Delano Roosevelt fue uno de los presidentes más venerados por los americanos, entre muchas razones, por la ley de Seguro Social aprobada bajo su administración.  El país se encontraba todavía en medio de la Gran Depresión y no se sospechaba el efecto salvador (para la economía) que representaría la Segunda Guerra Mundial.  La aprobación del Seguro Social (SS) tenía la intención de proveer empleos.   Se consideraba un programa de poca envergadura en términos de costo pues se había seleccionado la edad de 65 años para recibir beneficios.  Esta selección estuvo matizada por cierta ojeriza ya que, para ese tiempo, la expectativa de vida era 64 años.  De esta manera, más de la mitad de las personas que contribuirían con impuestos habrían muerto para la fecha de elegibilidad para recibir los beneficios.  Primer error.  A nadie se le ocurrió pensar que la expectativa de vida se acercaría a 80 años en 1995.

Durante los años de abundancia post-guerra, los políticos de turno fijaron los aumentos según el nivel inflacionario, continuaron buscando votos entre los beneficiarios aumentando los beneficios y para colmo, tomaron prestado del trust del SS (en bonos del tesoro) para cuadrar los gastos domésticos durante los años de la guerra fría y la carrera espacial.  Ya para el final de los 60 era evidente la bancarrota del sistema en las próximas décadas. Los dos términos de la administración del Presidente Eisenhower, republicano, contuvo la fiebre altruista@ de los demócratas sepultando el creciente apoyo a un seguro universal compulsorio ligado al SS.  Durante la campaña política de 1960, un joven y ambicioso abogado demócrata de Massachussets ofreció de todo para todos sin saber que tal estrategia para la redistribución de riquezas, en un momento álgido entre las relaciones de Estados Unidos y la Unión Soviética (capitalismo vs. comunismo) le habría de costar la vida.  Luego de la victoria de John F. Kennedy, se aprobó el Kerr-Mills Act de 1961 que sólo proveía financiamiento para los servicios médicos de los ancianos pobres en vez de un programa más abarcador asociado al SS.  Su sucesor, Lyndon Johnson, completaría la faena no sólo proveyendo un seguro para los ancianos (Medicare) sino servicios médicos gratuitos para los pobres, cupones para alimentos y ayuda económica para familias con niños dependientes (AFDC) como parte de su estrategia denominada  Great Society.
Este welfare state disparó los gastos gubernamentales (y los impuestos) a niveles astronómicos como se ilustra en la figura 14.   A tan sólo cinco años de la inauguración de Medicare, ya era evidente la creación de un monstruo tragador de dinero.  Para este tiempo ya los grupos de interés habían descubierto la eficiencia del cabildeo washingtoniano y la efectiva presión organizada de los votos.  La poderosa American Association of Retires People (AARP) no sólo evitó recortes y reestructuración del programa de Medicare, sino logró aumentar las cubiertas y beneficios.  Esta welferización de una sociedad libre tendría consecuencias catastróficas para EE.UU. y  P.R. como hoy usted podrá notar.

Para tener sólo una idea muy somera del costo para usted de esta justicia social bastaría con saber que en 1950 se requería 16 contribuyentes para sostener un retirado del SS; hoy se requiere 3.  Durante la década de los 50, un retirado recuperaba todo el dinero invertido en SS durante su vida en los primeros 3 años de retiro; hoy, un contribuyente de 30 años, jamás recuperará lo que ha de pagar en impuestos al SS, a menos que viva más de cien años.  Definitivamente, para el retiro del Baby Boom (generación de la post guerra) no habrá dinero para SS ni Medicare.
Ya tan temprano como principios de la década de los 70, el gobierno federal había entendido la triste realidad: si bien estos programas habían mejorado el acceso al sistema de salud de la población a la que sirve, los beneficios salubristas eran desproporcionados en relación al enorme gasto, no sólo se había alterado el mercado de servicios desatándose una inflación particular en éstos, sino que se servían servicios a la población que más los consume.  La estrategia a largo plazo para contener el gasto era evidente, ésto es, diluir el costo de los servicios para ancianos entre una población más joven y saludable (menos riesgo).  Vuelve a la consideración de los políticos el seguro universal compulsorio, esta vez bajo una nueva estrategia: HMO, cuidado dirigido y budget capping.  ((Todos a pagar los platos rotos por los políticos!)  Para remediar los desaciertos del gobierno federal, todos debemos someternos a una medicina barata y racionada aún pudiendo pagar servicio privado (lo que muchos harán, como los canadienses que pagan su SUS y cruzan la frontera para comprar un plan FFS en Estados Unidos.  La única manera de lograr esto es convirtiendo al médico en peón del estado.  A veces tengo la descabellada sospecha que el programa de Medicare tenía como propósito fundamental, darle un respiro al SS, pretendiendo los políticos que el cobro de primas e impuestos fuera mayor que el gasto.  No, no puede ser, pues tal cosa hubiera sido absurda hasta para un político.   


HMO Y POLITICA

Establecidas todas las circunstancias necesarias para el consumo alegre de servicios médicos, el gasto gubernamental se elevó estratosféricamente.  Comenzó, entonces, la implementación de medidas destinadas a frenar la orgía salubrista.  Todas las medidas intentadas fracasaron.  El control de los honorarios médicos a los proveedores no sólo fue inútil sino que  elevó los honorarios para el paciente privado para compensar la pérdida.  Varios sistemas de espionaje médico fueron creados para poner bajo control la sobre utilización por parte de los médicos (comités de revisión de utilización, 1970) y hospitales.  Se fundó además, agencias para revisar las decisiones de inversión de capital de los hospitales.  Luego los PROs, y los malignos DRGs.  Todavía el gasto continúa ascendiendo y agotando la capacidad del gobierno para cumplir lo prometido, ahora convertido en derecho.
Desde la década de los 50 y 60, el gobierno federal venía siguiendo muy de cerca una modalidad de prestación de servicios que resultó ser el antecedente inmediato de los HMOs.  Estas entidades, cuyo exponente más conocido era el Kaiser-Permanent Health Plan, ofrecían servicios de salud baratos a grupos de trabajadores con incapacidad para comprar un seguro FFS.  El paciente recibía servicios en un lugar particular por médicos asalariados.  Este es el equivalente en nuestro país de aquellos planes médicos corridos por uniones laborales como el Hoffa Medical de la Unión de Tronquistas o la ILA.

Tanto los pacientes como la comunidad médica calificaban estos servicios como sub-óptimos, razón por la cual, tan pronto los trabajadores podían optar por otra alternativa, abandonaban "el plan".  El crecimiento de este esquema de servicios fue lento en EE.UU..  Con el advenimiento de la alta tecnología a la medicina, estos planes comenzaron a poner en marcha medidas de racionamiento que se conocerían eventualmente como cuidado dirigido.  En 1970, el Dr. Paul Ellwood acuñó el término HMO (Health Maintenance Organization) para designar este tipo de organizaciones, las cuales habiendo incorporado el pago por capitación, comenzaban a ser muy atractivas para el gobierno federal como remedio para el gasto descontrolado y, cómo no, como modelo del tan ansiado SUS que venían posponiendo los demócratas desde FDR (éste se negó a aceptar la primera propuesta de SS que incluía un SUS).
El gobierno federal no ocultó su preferencia por este esquema que crecía muy lentamente en el sector privado.  La aprobación de la Health Maintenance Organization Act de 1973 que promueve, protege y hasta subsidia los HMO, es sólo una de muchas intervenciones en favor de este esquema de servicios.  Aún así, en vez de un crecimiento espectacular como se pretendía, lo que ha ocurrido es una reestructuración operacional y consolidación del negocio en manos de menos empresas.  Qué prevén?  A pesar de la apertura y estímulo del gobierno hacia los HMOs para los asegurados de Medicare, éstos, dejados libres para decidir, han preferido consistentemente el sistema FFS.  El crecimiento de los HMO, bajo la proxenética égida del gobierno, se ilustra en las figuras   16 y 17.  Los HMOs, en EE.UU.  y P.R., ya proveen la infraestructura necesaria para la instalación de un seguro universal de salud.  

Para lograr ese propósito se requieren dos circunstancias: establecer una amplia base de peones médicos y el respaldo público por medio de la omisión y ocultación de la malignidad del sistema.  (Recuerde aquel popular refrán: camarón que se duerme, se lo lleva la corriente).  La reforma de Clinton fue derrotada por la amplia divulgación de sus detestables detalles al público en general (y por la elección de un congreso republicano).  En Puerto Rico, el gobernador Rosselló ha empujado irresponsablemente su reforma ocultando y omitiendo información a los pacientes y al público contribuyente.  Hace una semana, 12 de julio de 1995, el partido de oposición (Partido Popular Democrático, el cual no ha sabido oponerse a esta reforma) tuvo que recurrir a un tribunal  de justicia para obligar al Departamento de Salud a descubrir los datos relacionados a la instalación de esta reforma.  Este mismo partido de oposición (PPD), el cual resulta ser el artífice del welfare state criollo, admitió que la reforma de salud es una medida de justicia social y la copió para la ciudad capital, San Juan (bajo su dominio político),  como una medida para contrarrestar el ensalze (debería decir enzarce) político del gobernador reformista.  El otro partido político de oposición, El Partido Independentista Puertorriqueño (PIP) no oculta, como los anteriores, su ideología socialista y respalda la reforma (algunos de sus  líderes han cuestionado el gasto).
Esto nos deja a los médicos como los únicos defensores de los principios fundamentales de nuestra profesión y nos añade la enorme responsabilidad de condenar estos intentos por menoscabar los principios democráticos que nos permiten el ejercicio libre de esta ciencia-arte.

BOTONES PARA MUESTRAS


En Estados Unidos la salud no tiene rango constitucional, contrario a Puerto Rico.  Los estados han tenido pocas alterativas para diseñar distintos esquemas de servicios para las personas pobres.  El programa de Medicaid fue uno de los aprobados durante la fiebre benefactora de Johnson y consiste en el financiamiento de servicios a personas médico-indigentes con fondos estatales y federales combinados.  Los pagos a proveedores eran estrictamente FFS.  Al igual que lo ocurrido con los gastos en el programa de Medicare, éstos han subido sin control.  Aunque el estado de Arizona recibió autorización para combinar Medicaid y cuidado dirigido hace doce años (a modo de demostración, según lo calificó la Health Financing Administration, HCFA), fue con la derrota congresional de la reforma de los Clinton que se flexibilizaron los estatutos para promover mini-reformas estatales utilizando la infraestructura HMO, estimulada y protegida para esos fines.  Con la intención del congreso republicano de convertir el financiamiento del programa en una asignación en bloque (block grant) con un tope, se han precipitado estas reformas estatales hacia el sistema HMO.  Veamos algunos ejemplos: 
TENNCARE- La reforma del estado de Tennessee nos es importante pues asegura una cantidad de médico-indigentes similar a Puerto Rico, 1.2 millones de personas.  En enero de 1994 se inauguró el plan a un costo de $3.3 billones entre aportaciones estatales y federales, ésto es tres veces lo proyectado en Puerto Rico.  Al final de su primer año de operaciones tenía un déficit de $99 millones.  Es difícil aceptar que un presupuesto tan elevado pudiera redundar en servicio tan deficiente.
Para el servicio de medicamentos fue contratada la compañía Promark / Rx Care bajo un acuerdo similar a la capitación.  De los últimos 83 medicamentos aprobados por FDA, el formulario de Tenncare sólo contaba con uno.  Dos terceras partes de los médicos que fueron obligados a cambiar sus medicamentos para ajustarse al formulario declararon que el cambio creó graves problemas a sus pacientes, tales como ataques cardiacos, strokes, fallo cardiaco congestivo y retraso en la curación de infecciones.  Esto, en adición a un cuidado dirigido severo, provocó el abandono de muchos médicos.  La Blue Cross, la aseguradora más importante del estado y partícipe en la reforma, exigió a sus médicos participantes que aceptaran pacientes de Tenncare si pretendían continuar sus contratos con sus pacientes privados asegurados.  La mitad de los médicos contratados por Blue Cross le retiraron a la aseguradora sus servicios.  Luego de la presión económica sostenida por varios meses, casi todos volvieron.

La batalla legal entablada por la Asociación Médica de Tennessee fracasó en detener la reforma y los médicos tuvieron que aceptar honorarios más bajos que los pagados antes de la instalación del programa.  Los observadores del proceso concurren en identificar una evidente falla en descubrir  ante el paciente las estrategias de racionamiento de servicios.  El representante Edolphus Towns, demócrata por N.Y., ha admitido que la reforma en Tennessee ha creado un sistema de salud de segunda clase, en el cual los pacientes reciben peor servicio que antes; ".. se han retirado beneficios del  programa  de Tennessee en  un esfuerzo  para ahorrar  dinero a expensas de  cuidado adecuado".
El Dr. Louis Sullivan, presidente de la escuela de medicina Morehouse y jefe del Departamento de Salud y Servicios Humanos en la administración del Presidente Bush, ha dicho que los problemas de Tenncare representan la controversia que provocó la derrota de la reforma del Presidente Clinton; 
"sacrificar lo mejor de nuestro sistema para satisfacer una urgencia de uniformidad es conveniente para los burócratas pero no es deseable para los pacientes".

FLORIDA- La reforma en este estado ha resultado muy beneficiosa para los intermediarios pero muy desfavorable para los pacientes.  Los empresarios han desarrollado precipitadas redes de HMOs en busca de dinero rápido por medio de severo racionamiento y antagonismo con los pacientes, médicos y hospitales.  Fraude y abuso rampantes provocaron la detención de la reforma y una exhaustiva investigación.  En marzo 31 de 1995, Douglas Cook, director de la Agency for Health Care Administration, anunció multas para doce HMOs   y tres planes médicos ascendentes a $520,000.  El diario Fort Lauderdale Sun Sentinel en cinco artículos publicados en diciembre 1994 denunció: "..el estado ha aprobado un sistema separado y peligrosamente desigual, uno de standards más bajos para el cuidado de salud en HMOs para los pobres en relación a los HMOs privados".

ARIZONA- La prestación de servicios de salud para pacientes del programa de Medicaid en este estado, The Arizona Health Care Cost Containment System (qué nombre para un sistema de salud!), fue un experimento en contención de costos iniciado en 1982 luego de la aprobación en 1981 de la Omnibus Budget Reconciliation Act.  Este estado fue el único en tener la aprobación del Departamento de Salud y Recursos Humanos para prestación de servicios a pacientes de Medicaid en el cual el privilegio para elegir el proveedor FFS fuera restringido en favor de ahorro de dinero.  Arizona, para esa fecha, era el único estado sin programa de Medicaid , por lo cual se hace difícil evaluar el proyecto en comparación a un esquema anterior.  A pesar de dificultades iniciales, el programa ha sido exitoso según las múltiples evaluaciones llevadas a cabo por SRI International y Lagauna Research Associates, a instancias del gobierno federal.  El ahorro de dinero, en relación al esquema tradicional FFS de Medicaid, ha sido de 7%.  Tanto médicos como pacientes muestran un alto nivel de satisfacción.

CONCLUSION


Es evidente que toda esta manipulación política de la medicina responde a un asunto presupuestario, ésto es, una situación económica difícil a la cual han conducido decisiones electoreras.  En la búsqueda de soluciones racionales a estos problemas, es inevitable la consideración de la corrección de aquellas ideas sobre la manera de organizar una sociedad, que han orientado las decisiones políticas.  De lo contrario tendríamos que limitarnos a continuar el juego de cortes y recortes, reformas y contra-reformas, a expensas de los logros más granados de nuestra civilización.  Luego de un siglo veinte harto de experimentos socio-políticos de todas clases a escala mundial, es hora de pasar juicio sobre la evidencia y tomar decisiones fundamentadas en la razón.  El capítulo que sigue pretende exponer algunos asuntos de orden ideológico tratando de colocarlos  por encima de nuestra cotidianidad  político-partidista, que tanto nos divide.