CAPITULO 4

Aquellos que entregan libertades esenciales
por comprar un poco de seguridad,
no merecen ni la libertad ni la seguridad.
                                                                                                  Benjamin Franklin



CANADA, REINO UNIDO Y OTROS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD.

Algo que resulta ser evidente del debate llevado a cabo en Estados Unidos en relación a la Reforma de Salud por el Presidente Clinton es el desconocimiento de muchas personas, de ambos bandos, de los elementos esenciales de aquellos sistemas de salud extranjeros que se pretenden emular.  En múltiples ocasiones hemos oído a congresistas afirmar que Estados Unidos debe moverse a un "esquema superior" de prestación de servicios, sin saber que los países que tienen ese esquema superior comienzan a moverse hacia el pluralismo estadounidense luego de muchas décadas enjugando contradicciones y presiones populares.  En una ocasión un contumaz defensor de la Reforma Clinton advertía la necesidad de fortalecer un esquema de servicios HMO similar al de Canadá.  Lo cierto es que en Canadá los HMO son raros, si algunos.  Los médicos son reembolsados  FFS por un Seguro Universal de Salud (SUS).  Los HMO son invención estadounidense que otros países (precisamente Canadá) comienzan a considerar como método adicional de racionamiento ante la ineficiencia de su esquema de SUS.  Los médicos canadienses se oponen obstinadamente a esta  importación.  Otros expertos han indicado que tanto el Reino Unido como Canadá tienen que tener un sistema de salud muy avanzado y eficiente para poder mantener el gasto en salud, en relación al GNP, tan bajo al compararse con Estados Unidos.  Lo cierto es que en ambos países, con sistemas de salud distintos, el gobierno decide cada año cuánto se ha de gastar en salud en relación al GNP.  El sistema tendrá que racionar según ese global budget a niveles que resultarían inadmisibles para Estados Unidos.  En otras palabras, el sistema de salud se ajusta a un porciento predeterminado del GNP. 
Es por este desconocimiento a nivel popular que se hace necesario que echemos una mirada a estos distintos sistemas de salud extranjeros los cuales, sin dudas, comienzan a insinuarse en nuestro escenario puertorriqueño en la medida en la cual el gobierno continúa infectando la práctica médica privada.  Así podremos entender las razones que condujeron a estos países a optar por tales sistemas y las predecibles contradicciones generadas que amenazan con devolverlos a esquemas de servicios de salud en mercado libre. 
Es necesario hacer una advertencia en relación a los criterios a considerarse al comparar distintos esquemas de salud.  El propósito de toda reforma de salud es disminuir el gasto manteniendo la calidad en los servicios salubristas.  El argumento más contundente en favor de un sistema de salud intervenido y reglamentado por el estado ha sido el éxito de tales experimentos en la Europa Occidental y Canadá.  En estos países se ha logrado disminuir el gasto y mantener la calidad del servicio, en ocasiones, por encima de Estados Unidos como lo demuestran las estadísticas vitales.  Debemos estar concientes que el uso de las estadísticas vitales de un país como índice de la calidad del servicio médico es incorrecto.  Las estadísticas vitales (tasas de mortalidad, morbilidad, mortalidad infantil, expectativa de vida, etc.) dependen principalmente de las condiciones higiénico-sanitarias, calidad del ambiente, nutrición y estilos de vida de los individuos.  Algunos científicos han determinado que la calidad del cuidado médico sólo contribuye en 20-25% a tales estadísticas.

Tome como ejemplo el caso de la mortalidad infantil en Estados Unidos.  A pesar de que los americanos se jactan de tener la mejor tecnología y recursos profesionales para lidiar con neonatos de bajísimo peso, la mortalidad infantil en ese país se mantiene ligeramente por encima de la de muchos países desarrollados.  La causa de esta aparente contradicción, según los expertos, es el estilo de vida pernicioso de muchas embarazadas norteamericanas (aumento de embarazos entre adolescentes, uso de drogas, alcohol, cigarrillos, alimentación pobre...) en relación a las embarazadas de otros países.
En Puerto Rico las estadísticas vitales dieron un salto espectacular a partir de los años 20 en los cuales mejoró extraordinariamente la infraestructura higiénico-sanitaria del país.  Las medidas salubristas destinadas a la prevención primaria y secundaria de enfermedades, consolidadas en las próximas décadas, colocó nuestras estadísticas vitales entre las mejores del mundo.
Sin embargo, el acto de enfermar es individual.  Si usted muere esperando su turno para una operación de puente coronario, probablemente no ha de alterar en lo mínimo las estadísticas de mortalidad de la nación; ni el sufrimiento de su familia quedará registrado en cómputos numéricos algunos.  Si usted ha de ser responsable por su vida, ha de tener el derecho inalienable a decidir en quién, cómo y cuándo confiar su salud.  Tal libertad y confianza no están reflejadas en las estadísticas que se manejan incorrectamente como medida de la calidad del cuidado médico.

Otros expertos han confiado en indicadores tan subjetivos como los índices de satisfacción  del consumidor de servicios de salud.  Ya he mencionado que la mayoría de los enfermos (85-95%) no requieren una intensidad tal del sistema como para poner al descubierto sus limitaciones.  Con el tradicional Sistema de Salud Público de P.R. ha resultado ser todo lo contrario; aquellos que han requerido la máxima intensidad del sistema resultan ser los más satisfechos.  Si aplicáramos a los antiguos CDT los triviales criterios de satisfacción que se pretenden medir durante el inicio de la reforma (vestimenta del personal, amabilidad, limpieza, temperatura...) habría que concluir un alto grado de insatisfacción con el viejo sistema aunque sus médicos sean capaces de salvar la vida de un recién nacido que cabe en una mano; aunque tengamos uno de los Centros para Quemados más  eficientes del mundo; un Centro de Trauma state of the art, un impresionante Centro Cardiovascular sin listas de espera...
Como he dicho desde el principio, la organización de un sistema de salud refleja la ideología y  valores de la sociedad.  Más que comparar eficiencia, debemos reflexionar sobre la adecuacidad ideológica de las distintas soluciones ensayadas en el extranjero.  Si pretendemos una sociedad libre, debemos restringir la intervención del gobierno, no sólo en relación al sistema de salud, sino en todos los aspectos de nuestra cotidianidad.  Permítaseme adelantar que la diferencia fundamental entre los sistemas que examinaremos dependen del grado de intervención gubernamental en el proceso salubrista.  No dejan de ser curiosas las razones históricas y geopolíticas que condujeron a tales soluciones, pues, al variar estas circunstancias con el tiempo se comienza a pensar en el retorno a esquemas pluralistas.  No debe extrañar a nadie que los médicos americanos se nieguen a seguir a aquellos que vienen de vuelta. 

REINO UNIDO

El Sistema de Salud del Reino Unido es el más intervenido por el gobierno entre los países occidentales de tradición liberal-democrática.  Los servicios de salud han sufrido de la fiebre de nacionalización que padeció la Gran Bretaña en la época de la post-guerra con la subida al poder del Partido Laborista.

Todos los servicios de salud son ofrecidos, administrados y financiados por el gobierno, (National Health Service, NHS) bajo cuatro principios fundamentales: (1) universalidad-todos los ciudadanos están cubiertos, (2) comprensivos-todos los servicios están incluidos, (3) gratuito-para todos según la necesidad y, (4) financiado con impuestos-por el Tesoro Nacional.  Los médicos primarios son reembolsados por sus servicios por el método de pagos prospectivos o capitación,  teniendo éstos derecho a serle asignado hasta 3,500 pacientes.  Los especialistas reciben sueldo del estado por su trabajo en los hospitales.  La administración de este sistema ha variado mucho desde 1946, fecha en la cual se inauguró el NHS.  En aquella época, la administración estaba dividida en una rama administradora de hospitales y de especialistas, otra responsable por los recursos de medicina primaria y servicios aliados (dentistas, farmacia...) y finalmente, aquella que proveía los servicios preventivos, sanitarios epidemiológicos, etc.
El financiamiento centralizado se realiza por medio del llamado global budget.  El gobierno determina anualmente el dinero a ser invertido en el sistema.  Las ramas administrativas tendrán que ingeniarse para establecer prioridades en la distribución de los recursos.  La severidad con la cual el estado raciona los recursos destinados a salud es notoria.  El gasto en salud per cápita del Reino Unido en 1990 fue alrededor de $800.00.  Durante el mismo año en Estados Unidos se gastó $2,300.00, en Canadá $1,700.00, y Alemania $1,300.00.  En Puerto Rico el gasto total per cápita es... ($849!  El gasto per cápita del Sistema de Salud Público es $529.00.   )Cuál debe ser el gasto prudente?  Nadie sabe.  Lo cierto es que el Reino Unido ha tenido que recurrir a un cruel racionamiento para mantener el gasto en este presupuesto.  Las listas de espera para cirugía electiva son interminables.  Al final del año fiscal ocurre el cierre masivo de alas hospitalarias con una disminución intensa de camas disponibles.
El racionamiento ha retado el estoicismo británico como comenta la propia ex-Primer Ministro Margaret Thatcher en su biografía The Downing Street Years (página 608):

"During the winter of 1987-88 the press began serving up horror stories about the NHS on a daily basis.  I asked for a note from the DHSS on where the extra money the Government had provided was actually going.  Instead, I received a report on all the extra pressures which the NHS was facing-not at all the same thing.  I said that the DHSS must make a real effort to respond quickly to the attacks on our record and performance of the NHS.  After all, we had increased  real spending on the NHS by 40 per cent in less than a decade".
  "But the pressure to provide more money for the Health Service was proving all but irresistible, many of the District Health Authorities which ran the hospital overspend in the first half of the year and then cut back by closing wards and postponing operations.  They promptly blame us, publicizing the sad cases of patients whose operations had been postponed, or, in the ghoulish phrase used among doctors, shroud waving.  It seemed that the NHS had become a bottomless financial pit.  There was good evidence that public opinion accepted that a need for more cash".

Paradójicamente, los británicos muestran un alto índice de satisfacción con el HNS y pagan una cantidad altísima en contribuciones sobre ingresos para mantener éste y todos los demás servicios que ha nacionalizado el estado.  Por qué?  La contestación está en la historia reciente de esta nación.  El heroico pueblo británico enfrentó valerosamente el avance de la última horda de bárbaros teutones comandada por Adolfo Hitler, durante la Segunda Guerra Mundial.  Mientras los países europeos se rendían sin pelear, los ingleses resistían el cruel bombardeo de su población civil y se enfrentaban solos a los nazis en el frente de batalla antes de la entrada de los aliados.  Los servicios de salud pluralistas, durante la guerra, fueron reestructurados en lo que resultó ser el preludio del NHS.  Terminada la conflagración, el Reino Unido no sólo quedó destrozado y su imperio en vías de disolución (como ocurrió eventualmente), sino con una deuda por la guerra que tomaría el resto del siglo por pagar, según los cálculos más optimistas de la época.  En el 1969, la deuda nacional británica, como porciento del GNP, era todavía 176 (en Puerto Rico estamos a punto de colapsar nuestro margen prestatario con un 54%; en Estados Unidos existe una histeria presupuestaria y no llegan a 40%).  Los altos impuestos, la extensa nacionalización de industrias, la desmantelación del Imperio (permitir la independencia de los territorios coloniales) y, cómo no, el NHS, fueron medidas para lograr mantener,  aunque a duras penas, al Reino Unido dentro del círculo de poder político mundial.  Mantener la vigencia del NHS es un acto patriótico para los británicos (noblesse oblige).
Aún así el NHS había tocado fondo y Margaret Thatcher comenzó la apertura hacia un sistema pluralista permitiendo la práctica privada de la medicina, el financiamiento por seguros de salud y hasta los antiguos paneles (servicios privados financiados por uniones obreras) como competencia dirigida para el NHS.  Se debe mencionar que la instauración del NHS, en su día, sufrió la fuerte oposición de los médicos británicos, particularmente los especialistas, los cuales anticipaban los acontecimientos que habrían de ocurrir y se negaban a convertirse en sirvientes públicos  asalariados.

CANADA

Canadá es un país inmenso (segundo después de Rusia) con una densidad poblacional de 7 personas por milla cuadrada (compare esta densidad poblacional con la de Estados Unidos: 71, Reino Unido: 611 y Puerto Rico: 1.018).  La mayor parte del territorio nacional tiene menos de dos personas por milla cuadrada.  Una mayor concentración de personas ocurre en el área cercana a la frontera con EE.UU..  Las fuentes principales de riqueza de este país son la agricultura y la minería, actividades propias para áreas despobladas.  Para mediados de siglo, una de las prioridades de las provincias canadienses era estimular la actividad económica en estos ricos y despoblados territorios proveyendo aquellos servicios necesarios para una vida confortable.  La baja densidad poblacional no estimulaba el establecimiento de médicos privados y hospitales en estas áreas remotas.  En la provincia de Saskatchewan ocurrió una idea para resolver el problema.  El gobierno provincial autorizó a las municipalidades a aumentar los impuestos locales para pagar incentivos a los médicos que se establecieran en los susodichos territorios, además del pago por servicios cobrado a sus pacientes.  Se había sembrado la semilla del Seguro Nacional de Salud (NHI).

El éxito de esta estrategia comenzó a extenderse a otras provincias.  En Saskatchewan la iniciativa continuaría su rumbo ascendente con la victoria en 1945 del partido socialista Canadian Commonwealth Federation (CCF).  Este nuevo gobierno comenzó la otorgación de subsidios para la construcción de hospitales administrados y financiados por unidades cooperativas formadas por distintos poblados.  Eventualmente el costo de esta empresa fue muy alto para algunas unidades.  Al CCF se le presentó la oportunidad para cumplir uno de sus objetivos ideológicos (socializar el sistema de hospitales) y resolver el problema inmediato distribuyendo el riesgo económico por medio del primer seguro universal para hospitales en América.  El éxito de esta estrategia movió al gobierno federal a considerar un seguro universal para hospitales para toda la nación financiado en partes iguales entre el gobierno provincial y el federal.  Mientras tanto el CCF de Saskatchewan ponía en su mirilla a los médicos.
En 1957 el gobierno federal aprobó el seguro universal para hospitales y Saskatchewan estaba adelantado para incorporar el seguro universal para médicos.  Los galenos trataron de fortalecer su oposición por medio de sociedades profesionales y la introducción de seguros privados voluntarios similares a los Blue Shield y Blue Cross americanos.  En 1961 la provincia de Saskatchewan aprobó su Seguro Universal Médico y en 1970 el gobierno federal inauguró el Seguro Universal de Salud (NHI) para todos los ciudadanos.  Las protestas de los médicos fueron acres.  Se escenificaron tres grandes huelgas (la primera huelga de médicos en América) en contra de lo que los médicos anticipaban que sería el inicio de la socialización del sistema de salud por el gobierno.  Todas las alternativas pluralistas propuestas por las sociedades médicas fueron aplastadas por el poder económico y político del gobierno.  El NHI habría sido el antecedente de un NHS británico o un sistema socializado de médicos asalariados si no hubiera generado contradicciones tan pronto.
El efecto inmediato de este nuevo esquema fue la sobre utilización.  Como he mencionado anteriormente, el pago de una prima (en este caso impuestos) para el consumo de servicios de salud cambiará el comportamiento del paciente y del médico pagado FFS en término de la utilización de recursos.  El gasto nacional en servicios de salud comenzó una escalada descontrolada.  Siendo el gobierno el único pagador (y no teniendo competencia en la calidad de servicios), la solución a tal problema era evidente (y anticipada por los médicos): reducir el presupuesto asignado a servicios de salud provocando racionamiento de servicios a la población.  Para lograr que los ciudadanos pasen este mal trago, se utilizan floridos términos que dan una sensación de inevitabilidad como global budgeting o budget capping.

Los honorarios de los médicos quedaron rezagados en relación a la inflación, lo que los condujo a facturar al paciente por encima de la asignación.  Algunas provincias prohibieron esta práctica pues ponía en peligro la filosofía del NHI.  Los médicos de las provincias que prohibían esta práctica comenzaron a emigrar hacia provincias menos restrictivas lo que provocó una prohibición general y la tercera de las huelgas ya mencionadas.  Para reducir el poder de regateo de los médicos ya se había aumentado el número de escuelas de medicina a 16 y la entrada masiva de médicos extranjeros.
El envidiable control del gasto en servicios de salud, que tanto seduce a muchos de mis colegas, se hace a expensa de reducir el presupuesto y la calidad de los servicios.  El Dr. William E. Goodman, médico canadiense que cerró su práctica médica antes que participar en esa fechoría, menciona en un artículo publicado en 1993 por el Journal of the Medical Association of Georgia, la escandalosa restricción de servicios necesarios que ocurre por la puerta trasera, a espaldas del pueblo: listas de espera para cirugía electiva, deslistar procedimientos y medicamentos considerados necesarios para la práctica médica, reducción de fondos para servicios mandatorios y el establecimiento de guidelines o directrices, dirigidas a reducir costo a expensas de la calidad de los servicios.
El Dr. Ian R. Munro, director del Humana Cranial-Facial Institute and Medical City Dallas Hospital ha dicho que el Hospital for Sick Children de Canadá cerró cientos de camas provocando la muerte de muchos niños, entre ellos, Joel Bondy que falleció luego de esperar dos meses por una operación.  Según el Dr. Munro, los políticos, burócratas y hombres de negocios saltan las listas de espera con sus influencias.  Durante su trabajo en el National Defense Medical Center, uno de los pocos hospitales canadienses con CT Scanner, heliodromo y unidad cardiopulmonar de primera categoría, el 61% de sus pacientes eran civiles a pesar de ser este un hospital militar.  Estos civiles eran miembros del parlamento, diplomáticos o personas influyentes que lograban admisión por ser "más iguales que otros".

Lo más triste de este caso es que los canadienses pagan más en impuestos por estos servicios que lo que gastarían si se les permitiera escoger libremente entre las distintas alternativas de un sistema pluralista.  El gobierno federal, sin embargo, continúa pensando en medidas que provean mayor control sobre los gastos.  El esquema HMO no funciona adecuadamente en áreas despobladas, lo cual ha librado a los canadienses de hundirse más en el infierno.  No pasará mucho tiempo antes que los canadienses tengan que escoger entre continuar hacia la socialización de los servicios de salud o volver a un sistema privado pluralista.

AUSTRALIA

Este brevísimo recuento de la evolución del sistema de salud de Australia es probablemente el más ilustrativo de mi hipótesis y premisas en relación al carácter político-ideológico del asalto gubernamental a la medicina.  Si bien en muchos países una coercitiva compasión a puesto freno a la oposición contra las tendencias colectivas de la sociedad, los australianos no han tenido reparo en oponerse abiertamente a las ideologías Robin Hood sobre redistribución de la riqueza personal por medio de impuestos para sostener el estado de beneficencia (welfare state).

En Australia, desde principio de siglo (con la Constitución Australiana de 1901 que dio carácter nacional al país) el poder político se ha balanceado entre el socialista Partido Laboral y el conservador Partido Liberal-Agrario.  Los socialistas son partidarios del estado poderoso que rige la vida ciudadana en pos de igualdad (redistribución de riquezas por medio de altos impuestos).  Los conservadores alegan que la beneficencia pública, sublimada al welfare state, penaliza el éxito y hace al beneficiario más dependiente del estado en detrimento de la ética del trabajo y la educación.  Estas dos vertientes ideológicas encontraron en la organización del sistema de salud, un campo de batalla excelente pues, la prestación de servicios de salud es una pieza de gran importancia en cualquier esquema de beneficencia pública.
Ambos partidos se han alternado el poder en Australia desde la constitución.  El Partido Laborista, sin embargo, pudo introducir paulatinamente medidas de política pública salubrista que culminaron en el MediBank, un Seguro Universal de Salud con todas las artimañas de este esquema que ya hemos mencionado (médicos asalariados y vigilados en relación al gasto, altos impuestos, listas de espera, etc.).  Un hecho curioso ocurrió en 1976.  Estando en el poder una coalición conservadora, se propuso pluralizar el sistema de salud permitiendo que los ciudadanos escogieran entre el seguro gubernamental (MediBank II) y seguros privados de salud (varias modalidades).  El 69% de las personas se decidieron por alternativas privadas y sólo 31% por el MediBank.  En 1983 el Partido Laborista ganó e introdujo una versión mejorada del Seguro Universal de Salud llamado  Medicare; los seguros privados fueron reducidos, por ley, a cubiertas complementarias.
         En 1991, el Primer Ministro Laborista Robert Hawke fue removido de su cargo, por su propio partido, a consecuencia de la debacle económica del país.  Fue sustituido por el laborista Paul Keating.

SUECIA-NORUEGA

Estos países escandinavos tienen antecedentes culturales social demócrata.  Al igual que la mayoría de las democracias de la Europa occidental comparten un pasado (y presente en muchos casos) monárquico en el cual está muy arraigado el noblesse oblige.  Los monarcas europeos, particularmente aquellos que reinaban en países pobres como los escandinavos, habían sublimado la bondad y nobleza por sus súbditos (la nobleza obligada) como la estrategia más eficiente de mantener el poder y la cohesión nacional.
Bajo este principio de compasión voluntaria, los más prestigiosos médicos británicos y escandinavos mantenían el sistema de caridad pública dedicando parte de su tiempo al servicio gratuito de aquellos desafortunados socialmente.  Estos recibían el servicio y daban las gracias.  Esto ocurría a mediados del siglo 19 en medio del florecimiento del laissez faire europeo.  Cuando la caridad pública voluntaria comenzó a tornarse costosa, el noblesse oblige condujo al welfare state de corte socialista.
         Noruega y Suecia tienen un sistema de salud financiado por impuestos a modo de Seguro Universal de Salud.  Todos los ciudadanos, independiente de su capacidad para pagar otras alternativas, reciben el mismo servicio de médicos asalariados (en Noruega, médicos primarios y especialistas; en Suecia sólo especialistas, pues los médicos primarios son pagados FFS con un tope de visitas por paciente).  En Suecia han llegado a la conclusión que mantener servicios de alta calidad tecnológica con libre acceso para todos es altamente costoso ((descubrieron el Orinoco!).  Ante el incremento constante del gasto por servicios de salud, los suecos comienzan a considerar la posibilidad de compartir el costo con el ciudadano permitiendo la privatización y pluralidad en su sistema.  (Lean bien aquellos que piensan que debemos movernos a un sistema más perfecto!)
Los sistemas de salud de Estados Unidos y Puerto Rico serán atendidos con detalles en el próximo capítulo.

CONCLUSIONES

Luego de esta breve descripción de los sistemas de salud más representativos de la tipología propuesta por Field, debemos señalar algunos hechos que resultan ser evidentes.
1.  Los eventos durante las últimas décadas falsifican la teoría de Mark Field y Milton Roemer en relación a la inevitable y natural evolución de los sistemas de salud desde el pluralismo hacia la socialización, pasando por esquemas intermedios de seguros universales.  El éxito para contener el gasto de estos sistemas intervenidos por el gobierno ha sido a expensa de un severo racionamiento que compromete la calidad de los servicios de salud.  La tendencia a considerar el sistema pluralista como solución al gasto gubernamental en estos sistemas demuestra la equivocación de esta teoría.
2.  El movimiento desde un sistema pluralista hacia uno socialista depende de un creciente aumento de injerencia del gobierno en los asuntos salubristas.
3.  Las alegadas crisis en la contención del gasto médico son un artefacto gubernamental.  Estas crisis son la consecuencia de la incapacidad del gobierno para financiar los servicios de salud, cosa que, en principio, no debió haber intentado.  Un gasto alto en servicios de salud totalmente privados no crea crisis, todo lo contrario, estimula la economía.  Las crisis, por tanto, son de los gobiernos interventores y no de la medicina.
4.  La intervención gubernamental en los servicios de salud ha sido parte de una faena ideológica destinada a aumentar el poder del estado y la dependencia de la ciudadanía.
5.  Las soluciones a los problemas financieros de los servicios de salud (creados por el propio gobierno) dependen en cierta manera de la historia, cultura y circunstancias geopolíticas de los países.

6.  Los cambios radicales en los sistemas de salud no han ocurrido súbitamente sino como resultado deinofensivos dictámenes de política pública que preparan el escenario para la crisis que el gobierno resuelve alterando el sistema.  En la mayoría de los casos, la oposición de los médicos ha ocurrido muy tarde para ser decisiva.  Es por esta razón que en Puerto Rico debemos estar atentos a los intentos del gobierno por lograr mayor injerencia en la profesión médica.  Esta reforma de salud es una de esas circunstancias que deben ser atajadas a tiempo si pretendemos mantener un sistema pluralista de salud basado en la libertad individual para escoger lo que nos conviene.  Debemos desenmascarar el chantaje disfrazado de justicia social con el cual se pretende asaltar la profesión médica en camino a esquemas universales.  En EE.UU. nuestros colegas libran una dura batalla en favor de los principios democráticos de la sociedad.  Aquí, nos encontramos inmersos en la sorpresa de una iniciativa de corte fascista que ha omitido la información y desalentado el debate.  Contrario a Canadá y Australia carecemos de una oposición política que esté dispuesta a defender los principios democráticos de mercado libre y derechos individuales frente a la voracidad del gobierno.  Debemos aprender de la historia salubrista de otros países y detener con firmeza la intervención indebida del gobierno en nuestra profesión ...ahora, antes que sea tarde!