CAPITULO 3

El demonio nos dice mil verdades
para hacernos creer una mentira.
(Otelo)
Shakespeare


ARGUMENTOS EN FAVOR DEL CUIDADO DIRIGIDO

Habría preferido que este capítulo hubiera sido escrito por algún defensor del cuidado dirigido, HMOs y esquemas de seguros universales. Tal cosa ha sido imposible a causa de la prisa con la cual me he visto obligado a emprender este proyecto.  Si fuera necesaria una segunda edición quedan invitados los interesados.  Por lo pronto debo fungir como abogado del diablo (metáfora sin ofensas) y exponer los argumentos que esgrimen los defensores de estos esquemas de servicios sin inhibirme de comentarios sobre sus posturas.  Es curioso el hecho que en Estados Unidos la mayoría de las voces cantantes en favor del cuidado dirigido no son médicos.  La profusión ocurre en el campo de la administración de servicios de salud, economía, derecho y comercio a tenor con la zafra mercantilista (gold rush) que arropa el sector salubrista y que corresponde a una quinta parte del movimiento económico en Estados Unidos.

Es ésta la razón por la cual, la mayoría de los argumentos en favor del cuidado dirigido, están fundamentados en consideraciones de costo y eficiencia.  Lo escrito en relación a la maleabilidad o la propiedad para acomodar los principios éticos de la profesión médica al nuevo mercantilismo en salud es escaso, como si de alguna manera a nadie le importara.  Sin embargo, el desbarrancamiento de la Reforma de Salud del Presidente Clinton, puso al descubierto la fuerte oposición de los médicos en relación a los asuntos éticos de la profesión.  Siendo los galenos la pieza angular de este negocio, no tardaron en aparecer los argumentos éticos y filosóficos destinados a bajar sus fiebres moralistas.  Los argumentos más pensados y profundos, si es que tales adjetivos aplican a lo equivocado, provienen del profesor de derecho de la Universidad de Wake Forest en Winston-Salem, NC, Mark Hall, JD.
Sus argumentos, expuestos entre las conferencias dictadas bajo el título "Managed Care Systems: Emerging Health Issues From An Ethics Perspective" auspiciada por la American Society of Law, Medicine & Ethics en Minneapolis, 1 de junio de 1995, están a disposición de los interesados según fueron publicados por Public Affairs Quarterly, Milbank Quarterly y Jurimetrics Journal.  En Puerto Rico lo publicado al respecto es escaso: me limitaré a comentar algunos aspectos del libro"La Metamorfosis en los Servicios de Salud" (en P.R.) por el distinguido médico puertorriqueño Dr. Luis A. Izquierdo Mora, propulsor conceptual del esquema HMO y cuidado dirigido en  Puerto Rico (CCSCA). 

MARK HALL


Filosofía- Mr. Hall parte de la premisa de la limitación de recursos de salud en la sociedad en relación a la demanda.  Dejados por sí solos, sin una autoridad que los distribuya equitativamente, tales recursos serán disfrutados según la capacidad adquisitiva de los usuarios dejando, necesariamente, a los desafortunados económicamente desprovistos de servicios.  En respuesta a tal arreglo social liberal, Mr. Hall propone un esquema comunitarista en el cual, una autoridad redistribuya los recursos según la necesidad y no como privilegio del poder adquisitivo.  Un esquema de seguros privados y públicos (Medicare y Medicaid) puede distribuir el riesgo económico que representa la posibilidad de una enfermedad catastrófica.  De esta manera se puede lograr esta redistribución según la necesidad de los usuarios dentro de este esquema comunitarista, que deberá culminar en la modalidad de Seguro Universal de Salud o Servicio Nacional de Salud que cubra a todos los ciudadanos y que cada cual pague según sus ingresos.  Para el funcionamiento adecuado de tal esquema se requiere flexibilizar ciertos imperativos éticos de la profesión médica.
Ética- Este esquema comunitarista requiere mecanismo para racionar los servicios de salud a todos los ciudadanos por igual.  Las medidas de racionamiento ensayadas en Canadá y Suecia (global budget o budget capping, según veremos más adelante) no han sido suficientes para evitar  el gasto extraordinario en salud por parte de los gobiernos de esos países.  La respuesta americana al problema (HMO y Cuidado Dirigido) requiere la participación entusiasta del médico.  Si los galenos adoptan una visión comunitarista del servicio de salud, los impedimentos éticos al racionamiento desaparecen.  Esto ocurre tan pronto el médico entienda que el bienestar del colectivo es más importante que el de un individuo; que privar a un ciudadano de servicio no es antiético en la medida que tal ejercicio redunde en beneficio social para todos.
Mr. Hall establece que la actitud del paciente ante el racionamiento de servicios de salud varía según el momento.  Cuando al asegurado le llega el momento de pagar cada mes por su seguro de salud preferirá que por medio del  racionamiento de servicios, sus primas sean más bajas.  Al momento de enfermar, viceversa.  El racionamiento, por tanto, beneficia a más personas que las que perjudica pues no todos requerirán la máxima intensidad del sistema de salud.  Queda por determinar quién y por medio de cuáles criterios establecerá las pautas de racionamiento.

Existen tres niveles desde los cuales puede emerger el racionamiento: el mercado libre (el paciente limita su consumo de servicios según su capacidad para pagar), el profesional médico y el poder político y/o intermediario asegurador.  El mercado libre como fuente de racionamiento queda descartado por Hall por ser injusto al no-asegurado.  El racionamiento, por tanto, deberá ser ejercido por los profesionales médicos y el gobierno o aseguradores actuando en contubernio.  El poder político no tiene contradicciones éticas cuando los políticos comparten una visión comunitarista de la sociedad como ocurre en el partido demócrata de Estados Unidos.  Para los médicos, sin embargo, representa un conflicto de interés el beneficio médico a corto plazo de un paciente frente al beneficio económico a largo plazo del mismo paciente o la sociedad como tal.  Este impedimento ético de la profesión médica es atacado con tirria por el profesor Hall. 
El peso moral de la opinión de los médicos en este asunto dice, depende del respeto al que están inclinados a concederles las personas a la profesión.  La ética médica tradicional carece de legitimación intelectual y pública (política pública).  Ejercer medicina libre de consideraciones económicas tiene como finalidad levantar la devoción y confianza del paciente, aumentar su dependencia y allanar el camino hacia el beneficio económico del médico.  La ética hipocrática fue ideada por médicos para médicos.  El apego a esta estatura ética artificial ha causado el aumento constante de los seguros médicos (por sobre utilización), dejando fuera el 15% de la población que no puede pagarlos.
En relación a la autonomía del paciente para decidir sobre su vida y salud, Mr. Hall explica que la mayoría de los pacientes no tienen la capacidad para decidir aunque se le ofrecieran alternativas, quedando el médico en la misma posición paternalista.  Aún en el caso de pacientes con tal capacidad, el médico retiene el poder de la información la cual puede manejar en pos de una decisión particular.  La autonomía, por tanto, es la glorificación filosófica de la libertad que permite  el sacrificio personal en favor de objetivos superiores en el orden social.

Comentarios- En las posturas de Mr. Hall se hace evidente la influencia ideológica que permea todo esfuerzo por organizar un sistema de salud.  Es la ideología lo que mueve a considerar o descartar entre las distintas alternativas disponibles para solucionar problemas sociales, incluidos los salubristas.  A lo largo de este siglo ha aumentado el asalto político de la medicina, ya sea a un nivel alto como el ideológico (que es inevitable) o bien hasta la sórdida y pedestre cacería de votos como resulta ser nuestra Reforma de Salud.
Los argumentos del profesor Hall en favor de la moralidad del racionamiento conflictivo y adversativo por parte del médico, están fundados sobre una proposición equivocada, ésto es, los recursos salubristas son limitados en relación a la demanda requiriéndose racionamiento y Aredistribución@ para lograr igualdad.  Esto recuerda premisas similares propuestas a mediado del siglo pasado por los señores llamados Marx y Engels que sostenían la idea que las riquezas del planeta son limitadas.  Si estas riquezas se concentran en algunos individuos, decían, los demás necesariamente, quedarán en la inopia.  Esto justificaría el asalto violento de la propiedad privada  y la abolición de los derechos individuales para evitar la recurrencia de tal injusticia (el individuo es sacrificable en favor del colectivo).

Tanto Hall como Marx están equivocados pues, ni las riquezas del planeta son limitadas (no me refiero exclusivamente a recursos naturales, sino a todo lo intercambiable que pueda producir un individuo como servicios, entretenimiento, etc.) ni los recursos de salud en el Primer Mundo son insuficientes para responder a la demanda.  Lo que Hall debió decir es que los recursos del gobierno para cumplir las promesas hechas a los votantes, son insuficientes; que los recursos de las aseguradoras para cumplir con la invitación a consumir servicios de salud que han hecho a  sus clientes, son limitados.  Ante este escenario se pretende que los médicos traicionemos a nuestros pacientes para garantizar las ganancias de los accionistas de las aseguradoras y sacarles las castañas del fuego a los políticos para que puedan continuar haciendo ofrecimientos irresponsables a cambio de votos.
No, Mr. Hall.  Los principios éticos de la profesión médica no están fundamentados en leguleyas interpretaciones sociales, sino en principios absolutos sobre el bien y el mal.  El hombre es la medida de todo y la vida humana es el supremo criterio moral.  Si algún corolario social debe desprenderse de esta proposición axiomática, éste será aquel que reconoce como justicia social el deber de cada individuo a ser responsable por su vida y bienestar por medio de la producción de valores.  Los derechos individuales necesarios para tal empresa están expresados en las constituciones liberales de los países democráticos.  Colocar el bienestar colectivo como valor por encima del individuo es antinatural y sólo conduce a la más abominable injusticia, es decir, reconocer como derecho el que un hombre se sirva del trabajo de otro sin dar nada a cambio.  Estos experimentos sociales han sufrido un evidente fracaso durante este siglo.  Tanto los Estados Unidos como Puerto Rico no requieren reformas de salud, sino reformas económicas y desmantelamiento de la beneficencia pública  (esto será tratado con más detalles en el último capítulo).

El racionamiento explícito no lacera la relación entre el médico y su paciente ni la autonomía de ambos.  Sin embargo, el descubrimiento por el paciente de tales medidas introduce un elemento de competencia entre las aseguradoras que les obliga a ofrecer mejores productos (menos racionamiento) por menos precio, lo cual reduce sus ganancias.  Para el gobierno, el racionamiento explícito se traduce en insatisfacción popular y pérdida de credibilidad en sus ansias benefactoras.  El racionamiento implícito no es un elemento de justicia social, sino un artefacto inmoral introducido y respaldado por las aseguradoras y el gobierno para defender sus intereses económicos y políticos.  De ahí que algunos perciban un carácter de inevitabilidad en relación a este asalto vandálico y piensen que la mejor estrategia sea una complicidad oportunista. 
En Puerto Rico- En nuestro país existe un silencio sepulcral en relación a los conflictos éticos  de esta subrepticia reforma de salud.  Lo único publicado sobre el cuidado dirigido en la reforma (que tenga noticia) es el libroLa Metamorfosis en los Servicios de Salud por el Dr. Izquierdo Mora y colaboradores.  No son muchos los comentarios que se puedan hacer sobre esta barahúnda de datos sin sentido ni cohesión entre sí.  Llama más la atención aquellos datos e información omitidos con alevosía.  Este lip service a CCSCA (HMO) pretende descubrir las virtudes del cuidado dirigido (managed care) por medio de una paternal advertencia escatológica; como si de alguna manera los dioses del Olimpo hubieran determinado la suerte de los pobres médicos puertorriqueños (fait accompli).
Se debe mencionar que el Dr. Izquierdo Mora se le conoce como el principal impulsador del concepto HMO en Puerto Rico y uno de los artífices del plan HMO CCSCA de La Cruz Azul.  Incidentalmente, La Cruz Azul fue la entidad que preparó la propuesta de la Reforma de Salud para el entonces candidato a la gobernación Dr. Pedro Rosselló y la que obtuvo los primeros contratos para servicios luego de las elecciones.  No se qué relación pueda existir entre esta secuencia de eventos y el hecho de que en las 522 páginas de su libro no exista ni una referencia a ningún aspecto ético de La Reforma o el cuidado dirigido.  Luego de haber usted leído lo que he escrito sobre cuidado dirigido hasta este momento,  piensa que la siguiente definición sobre el managed care que aparece en La Metamorfosis... no es muy encubridora?
"Cuidado gerencial comprende los múltiples mecanismos para brindar servicios de salud dentro de una red de proveedores, los cuales tienen la responsabilidad de practicar cuidados gerenciales y proveer servicios de salud de calidad, costo-efectivos que cumplan con las necesidades, expectativas, satisfacción y percepción del paciente y sus familiares". (Sic)
Más aún, la única mención del sistema de pagos prospectivos o capitación es la siguiente:
"El método de financiamiento está basado en una capitación o per capita que se le transfiere al Centro por todos los servicios de cubierta básica" (en relación a CCSCA).
Podrá usted tener una idea del retraso en el debate en relación a los aspectos éticos de esta reforma si le digo que la única pieza de información publicada al respecto fue un artículo que envié a todos los diarios del país pero, sólo fue publicado por un semanario de poca circulación (Semanario Claridad).  Ver anejo 2.  ¿Por qué?