CAPITULO 2

Todo lo que se requiere para el
triunfo del mal
es que las buenas personas hagan nada.
Edmund Burke


PROBABLES CONSECUENCIAS                                                    DE LA REFORMA DE SALUD




MAYOR ALTERACION DEL MERCADO


Como he dicho en secciones anteriores, el mercado de servicios médicos en la isla no es libre, sino intervenido por intermediarios y el gobierno.  Por ésta razón, los precios no responden a las fuerzas reguladoras que ocurren en un mercado libre (oferta y demanda).  La reforma de salud aumenta el grado de intervención actual.  No es un secreto que las proyecciones a mediano plazo del gobierno consideran la extensión de la reforma a modo de Seguro Universal de Salud que cobije a todos los puertorriqueños como ocurre en Canadá.  Esto correspondería a mover nuestro sistema de salud hacia el tipo 3 ó 4 de Field, a un paso del esquema de prestación de servicios de países socialistas.  El interés de los intermediarios es inmenso.  Veamos una probable ruta hacia esta finalidad.
Al extenderse la reforma de salud a toda la isla quedará cubierta, aproximadamente, la mitad de la población de P.R., esto es, 1.7 millones de personas.  Según los planes del gobierno, se añadirán unos 200,000 empleados públicos y otros 100,000 empleados municipales, los cuales están deseosos de obtener la tarjeta de salud del gobierno.  Medicare ya ha anunciado su intención de convertir su sistema de pagos fee for service (FSS) a capitación.  En Puerto Rico hay sobre 400,000 personas cubiertas por Medicare.  De ser así, quedarán cubiertos casi 2.5 millones de personas bajo el esquema HMO.  Estos pacientes quedarán repartidos entre las dos grandes compañías que tienen los recursos para manejar este proyecto: La Cruz Azul de Puerto Rico y Triple S.

Ambas compañías a su vez, se reparten la mayoría de los seguros fee for service en el sector privado.  Mientras La Cruz Azul cuenta con un sistema privado de HMO (CCSCA), Triple S actúa como carrier de Medicare (parte B) y está presta a iniciar su propio IPA, una modalidad de HMO.  De culminar la reforma de salud, ambas compañías se repartirían una porción grandísima del mercado de seguros de servicios médicos en la isla (FFS, HMO y reforma).  El HMO representa una alternativa aceptable económicamente para aquellas personas que están por encima del nivel de pobreza, pero por debajo de un ingreso que les permita la compra de un seguro privado fee for service.  Por ésta razón el costo de la prima del servicio HMO aumenta según lo hacen las primas de los seguros privados, manteniéndose todo el tiempo en la brecha que separa la médico-indigencia y los ingresos que permiten la compra de seguros privados.  Esto se conoce como fenómeno de shadowing, esto es, seguir la sombra.  Aún así, una subida drástica en las primas de los seguros privados, aunque empujaría muchos asegurados hacia los HMO, también haría lo mismo con aquellos que tendrían que pasar al médico-indigencia al subir las primas de los HMO a consecuencia del fenómeno de shadowing.  Esto representaba una pérdida de pacientes para las aseguradoras y un freno a la subida de primas.  Con la reforma de salud el mercado se cierra totalmente pues, aquellos pacientes que se pierdan por incapacidad para comprar un seguro HMO, serán recuperados por las mismas compañías como médico-indigentes.

Estando las mismas compañías envueltas en los tres niveles económicos de los beneficiarios, es de esperarse que se reduzca al mínimo la pérdida de pacientes no importa cuanto suban las primas de los seguros privados.  Los pacientes incapaces de pagar las crecientes primas de seguros privados continuarán optando por las alternativas disponibles en cascada hasta la médico-indigencia, si éste fuera el caso.  En todas las alternativas estarán presentes los intereses de las mismas compañías.  Ante esta intervención del mercado de servicios médicos la inflación es inevitable y la posibilidad de control de costos, al menos en P.R., será un sueño convertido en pesadilla.  El movimiento de pacientes hacia las alternativas de HMO deberá aumentar considerablemente ante esta manipulación del mercado.  Este movimiento hacia los HMO será más intenso, según la distribución de riesgo entre menos personas en los planes privados disparen los precios de las primas más aún.   Por el efecto de shadowing, la reforma de salud, lejos de contener los costos, se tornará onerosa para el bolsillo del contribuyente.  Alterado el mercado de esta manera, el control absoluto del sistema de salud estará en manos de los intermediarios y el gobierno sin que los proveedores y consumidores puedan ejercer influencia alguna.  Así pareció sentenciar el presidente ejecutivo de La Cruz Azul en su informe a la  Asamblea anual de esa empresa: "... los sistemas de cuidado dirigido están aquí y llegaron para quedarse no importa la resistencia que le hagan los grupos que se sientan amenazados.  La demanda  del público consumidor y el poder político y económico superará toda gestión en lo contrario".  (El Vocero, 23 de junio de 1995).  Varias semanas después de estas declaraciones se anunció en la prensa una subida en las primas de los seguros privados fee for service y HMO para los empleados públicos,  hasta de 40% (!!!)... y la reforma de salud sólo está a mitad de camino.  Esto es una crasa violación a la ley anti-trust.  Aunque anticipé este efecto adverso en el mercado de servicios de salud tan pronto se propuso la reforma, muchas personas pensaron que era una patraña paranoide.  Hoy, mientras escribo esto como única manera de lograr acceso al público, se confirma mi teoría, aunque admito que no esperaba tanta celeridad.  Basta con examinar las gráficas en la figura 5 para confirmar el hecho.  Note como las primas del plan CCSCA de La Cruz Azul sufrieron una descomunal subida para acomodarse a la reforma de salud.  (35% para plan familiar y 50% para individuos).  Esta subida sobrepasa cualquier aumento en primas anterior.  De manera que el inocente asegurado de CCSCA  sufre el efecto adverso en el mercado de seguros privados.  Al momento de escribir esto, ya CCSCA ha sobrepasado el doble de asegurados que tenía antes de la reforma, con primas más altas.
La ley anti-trust o ley antimonopolio (The Sherman Act, 1890) no sólo tiene injerencia en los monopolios, sino en los oligopolios, esto es, alteración del mercado por industrias que compiten según la estructura particular del mercado en un momento dado.  Esta ley declara ilegal cualquier arreglo entre competidores para fijar precios, limitar producción, excluir competencia, etc...  El acuerdo entre el gobierno de P.R. y los intermediarios y la alteración del mercado de servicios de salud resultante de tal convenio, llena todos los requisitos para ser considerado ilegal.  Basta con notar el aumento en las primas de CCSCA para los HMO privados (50% en plan individual, 35% en plan familiar) al momento de contratar con la reforma de salud, para afirmar como hecho una alteración del mercado que perjudica al público consumidor.

Es improbable que tal práctica mercantil pueda ser sancionada por algún tribunal como violación a la ley anti-trust.  De hecho, en muy pocas instancias ha ocurrido tal cosa desde la aprobación de esta ley por la dificultad para establecer sin lugar a dudas, que las partes envueltas tenían la intención de controlar los precios (en vez de un incidental paralelismo).  Menos aún serán las probabilidades de encausar esta acción si tenemos en cuenta que este acuerdo está en consonancia con la política pública en asuntos de salud del gobierno federal.  La ley ha sido efectiva en aquellos casos en los cuales se ha logrado o se intentaba la consolidación de grandes empresas oligopolísticas. El gobierno perderá parte de su control sobre este sistema de salud al desmantelar el esquema actual de prestación de servicio.  Esto es evidente ante la peligrosa e imprudente decisión de alquilar las facilidades físicas y equipo, propiedad del estado, a los suplidores de servicios en la reforma de salud.  Los CDT (Centros de Diagnóstico y Tratamiento) son alquilados a ciudadanos privados para el establecimiento de HMOs.  Los hospitales públicos son cedidos por medio de contrato multi-anuales, a empresas privadas que ofrecerán servicios a los HMOs participantes.  Con esta acción, el gobierno restringe sus posibilidades de retornar a su esquema antiguo de prestación de servicios médicos.  De fracasar la reforma de salud, tomaría años la restitución de todo el sistema de salud a un costo exorbitante.  Más aún, el poder de regateo del gobierno para negociar los aumentos en primas con los intermediarios, estará seriamente comprometido a reducirse sus alternativas.  Los contribuyentes pagaremos por los platos rotos.  Las personas que trabajamos tendremos que pagar más impuestos para mantener esta "importante medida de justicia social"  (aparte de nuestro seguro privado).  Será el momento para la emergencia de una de esas "figuras egregias"como Roosevelt, Kennedy, Johnson o Castro que propondrá otro de los "más grandes proyectos de justicia social de los últimos 25 años": la dilución de riesgo entre toda la población por medio de la socialización de la medicina o Seguro Universal de Salud.

SOBRANTE DE MEDICOS


El concepto de HMO requiere que cada unidad logre suficientes pacientes para diluir el riesgo de tal manera que sea económicamente viable.  Para que esto ocurra, cada HMO o IPA debe tener afiliado un número alto de pacientes; se requiere concentrar muchos pacientes en pocos médicos.  El éxito de la reforma dependerá del establecimiento de una estrategia para la otorgación de contratos que considere los siguientes objetivos.
1.  Cada HMO o IPA deberá tener como dueños los menos individuos posibles, de tal manera que las ganancias no se diluyan lo suficiente como para restar incentivo económico a la empresa.  En Estados Unidos, aquellos HMO iniciados como práctica grupal masiva, han pasado porperíodos de consolidación en los cuales algunos socios compran la participación de otros.  Note usted que para ser dueño de un HMO no se requiere ser médico.  De hecho, en Estados Unidos, la experiencia demuestra que HMOs exitosos iniciados por grupos médicos, son eventualmente comprados por grandes cadenas de HMOs nacionales o por consorcios de inversionistas locales que van acaparando y consolidando el negocio en una región.  Varias compañías norteamericanas observan muy de cerca el proceso de parto de la reforma en Puerto Rico.  Ya dos de estas compañías multimillonarias han comprado sendas aseguradoras menores en el mercado de HMO (Health Plus).  Teniendo en cuenta la experiencia y los recursos económicos y administrativos de estas empresas, no es para dudar que eventualmente los intermediarios, La Cruz Azul y Triple S, prefieran asegurar su negocio lidiando con estos advenedizos.

2.  El número de HMOs en cada región debe ser limitado de manera que se garantice a los empresarios un número alto de participantes que sostenga el negocio.  Esto requiere necesariamente la concentración de muchos pacientes en pocas manos de dueños.    Cuando el número de pacientes es alto, el dueño (médico o no) contratará por salario, médicos primarios para realizar el trabajo profesional.  Todos aquellos colegas que sueñan que han de tener cierta participación económica en esta reforma con sólo solicitarlo, deben ir despertando.  Sólo algunos tendrán opción de participar como dueños luego de cierta inversión en facilidades físicas adecuadas; los demás serán empleados de éstos.  Los especialistas recibirán aquellos pacientes cuya condición no pueda ser tratada por el médico primario contratado a sueldo (internista, pediatra, médico de familia, ob-gyn y médico generalista) a cambio de honorarios de baratillo por exclusividad.  Se debe mencionar a modo de advertencia a la nueva generación de médicos-empresarios, que el intermediario tiene una orientación mercantil de manera que decidirá en términos costo-eficientes la otorgación de contratos que le garanticen a su vez, su propia viabilidad.  Es de esperarse, en algún momento, que compañías norteamericanas de gran experiencia y recursos en el campo HMO compitan rudamente por la otorgación de estos contratos.  Muchos de los ahora empleadores pasarán a ser empleados (o
desempleados).  Para colmo se introducirá en Puerto Rico una de las más eficientes malas mañas que utilizan los HMO en Estados Unidos para reducir gastos: los asistentes médicos o enfermeras practicantes.  Estos son nuevos profesionales entrenados para lidiar con situaciones clínicas sin la intervención de los médicos.  Estos profesionales hacen una labor algo más intensa que el mero triage pues, por medio de cierta reglamentación hecha a la medida para los HMO, están autorizados a disponer de ciertos pacientes.  Así se reducen más los costos por honorarios a médicos empleados.

Si este disparate de la Reforma de Salud se extendiera a toda la isla y la alteración del mercado del servicio de salud ya mencionado empujara más pacientes privados hacia HMOs  (públicos o privados), habría un exceso de médicos (particularmente especialistas) en relación a los pacientes privados disponibles.  Este efecto no se nota aun en los EE.UU.  pues la proliferación de  HMOs es más lenta en relación al número de pacientes disponibles (los médicos emigran de estado a estado en busca de áreas menos infectadas por HMOs).  En P.R., la Reforma de Salud, introduciría una alteración tan súbita que sus efectos adversos serían difíciles de enjugar a corto plazo.  La emigración de médicos sería la única válvula de escape a esta situación.  A largo plazo, el efecto sobre el cuidado médico especializado será significativo como veremos a continuación.


EFECTO DE LA REFORMA SOBRE LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS

Uno de los pilares sobre el cual descansa el cuidado dirigido es la función de guardián del paso a las especialidades médicas (gatekeeper) que ejerce el médico primario.  En tanto que el dueño del HMO (médico o no) tendrá que pagar de su capitación por las consultas especializadas requeridas (a base de acuerdos o reducidos fee for service ), el referido a especialistas estará severamente racionado.  Para lograr esto se le exige al médico primario que realice pruebas diagnósticas y modalidades de tratamiento que no están necesariamente en su dominio.  La capacidad del médico primario para realizar estos procedimientos quedará fielmente establecido en un perfil (profile) que lleva Big Brother (Data Bank), de manera que suelegibilidad futura no implique riesgo económico para el sistema.

En HMOs bien establecidos en los Estados Unidos se realizan ecocardiogramas, holters, espirometrías, electroencefalogramas y otras pruebas diagnósticas a un costo bajo, las cuales sólo requerirán un pago adicional reducido por el reporte del especialista.  Los casos quirúrgicos electivos deberán ser prorrateados de tal manera que no ocasionen dificultades económicas al sistema.  Así   aparecen las famosas listas de espera como las de Canadá, Suecia y el Reino Unido.  En el elogiado sistema de salud canadiense, una persona puede esperar doce meses por un puente coronario; algunos mueren durante la espera, reduciéndose más los gastos operacionales.  Muchos especialistas son consultados sólo para establecer el diagnóstico y un plan para el seguimiento por parte del médico primario.  Algunos especialistas  han sido denominados como primarios (internista, pediatras, ob-gyn)
y contratados a sueldo para atender el primer contacto del paciente y reducir aún más los referidos a las subespecialidades.
Estas, y otras ingeniosas estrategias para racionar el servicio médico-especializado, han sido tan eficientes en aumentar las ganancias de la capitación como para provocar una severa alteración en la calidad y disponibilidad de especialistas en aquellos países en los cuales el sistema ha funcionado por el tiempo suficiente.  En Estados Unidos el 96% de los médicos están especializados.  Esta competencia conduce a mejor servicio y la aparición de nuevas modalidades de tratamiento para beneficio del paciente, el cual, tiene acceso directo y sin intermediarios, si así lo desea.  En Canadá, sin embargo, sólo del 25 al 30% de los médicos están especializados y sus prácticas están confinadas a hospitales.En el Reino Unido el 70% de los médicos (generalistas o parcialmente especializados) están en el cuidado primario del paciente.  Los especialistas, el restante 25-30%, atienden los pacientes en el ámbito hospitalario.  Es necesario decir que en el  Reino Unido no existen los boards o juntas que validan las especialidades. 
En Puerto Rico, según las últimas estadísticas del Tribunal Examinador de Médicos (1995) hay 9,092 médicos, de los cuales 4,127 (45%) son generalistas y 4,965 (55%) son especialistas.  El 15% de los médicos generalistas están inactivos en su práctica médica y sólo el 3% de los especialistas realizan otras labores ajenas a la clínica.  (Entre los médicos activos, el 58% son especialistas).

Es evidente que en aquellos países donde el sistema de salud corre a base de capitación y cuidado dirigido, el número de especialistas se ha reducido considerablemente; al principio por emigración en busca de taller y, al cabo de cierto tiempo de vigencia del sistema, por falta de incentivos económicos y profesionales.  En el caso de P.R. la mayoría de especialistas es menor que en Estados Unidos debido a que nuestro sistema de salud está parcialmente socializado, esto es, el gobierno ofrece servicios de salud pública directamente al indigente por medio de médicos asalariados los cuales,  por las características del sistema regionalizado, resultan ser generalistas en su mayoría.  En el sector privado, la proporción de especialistas a generalistas aumenta.
Es de esperarse que la súbita conversión de tres cuartas partes de nuestro sistema de salud a cuidado dirigido (más la paulatina movilización de pacientes fee for service (FSS) a HMOs privados por las razones ya expuestas) produzca un excedente de especialistas.  Si estas estrategias del gobierno y los intermediarios condujeran a un seguro universal, como es evidente ante la pigricia de la clase médica, la relación entre médicos generalistas y especialistas se arrimaría a los números mencionados para Canadá y el Reino Unido.  ¿Es deseable esta situación?
Es evidente que la vida en sociedad representa un beneficio extraordinario para el hombre pues, la creciente división de tareas nos brinda más conocimientos y mejores bienes para intercambiar.  Algunos antropólogos han establecido el origen de la civilización en el momento en el cual ocurrió la primera división del trabajo: agricultura y ganadería o caza.  Esto permitió que aquellas personas pudieran aumentar el conocimiento empírico de sus respectivas tareas mejorando la producción en cantidad y calidad.  Con los excedentes aparecieron los comerciantes y el resto es historia.    La calidad de vida en la actualidad es consecuencia de la constante división de tareas  y  la especialización resultante.  La extraordinaria diversidad de bienes de consumo y servicios satisface las distintas necesidades de los ciudadanos.  El conocimiento aumenta como consecuencia de la especialización.  Es posible que el gran Leonardo Da Vinci pudiera haber desarrollado una gran curiosidad por distintas parcelas del conocimiento, sin embargo, logró la excelencia en una sola disciplina.

La importancia de la especialización o la división de tareas es muy grande en aquellas ciencias llamadas no-exactas como es la medicina.  En estas disciplinas la experiencia conduce a  mayor conocimiento sobre la manera en la cual se conducen los sistemas no-exactos.  Tome como ejemplo la inmunología, una ciencia que ha logrado tal complejidad que, para que ocurra la emergencia de conocimiento nuevo, se requiere de las mejores mentes laborando exclusivamente en este campo.  Sería muy difícil que un cirujano lograra la maestría que se requiere para realizar un puente coronario, si tuviera que repartir su tiempo reduciendo fracturas de hueso o reparando hernias inguinales.  Lo mismo es cierto para el ortopeda y el cirujano abdominal.  ¿Será ésta la razón por la cual tantos pacientes canadienses cruzan la frontera en busca del mejor cuidado especializado?
Cuando un sistema de salud es dejado libre de la intervención del estado (algo así como un  laissez faire salubrista), los consumidores desarrollarán una tendencia a buscar servicios especializados siempre que sea evidente el origen de sus males.  De la misma manera, los médicos preferirán especializarse.  Este es el caso del sistema de salud privado de Estados Unidos (en ése país no existe servicio público de salud; el gobierno actúa como pagador a los médicos privados por servicios a los indigentes).  En la medida en la cual la ciudadanía esté bien informada en asuntos de salud, así será su capacidad para seleccionar el especialista que habrá de consultar.

El médico generalista tiene un conocimiento médico más amplio, aunque menos profundo.  Es la pieza más importante de sistemas de salud de países en vías de desarrollo.  Aún en países que han alcanzado una gran complejidad de su sistema de salud, el médico primario continúa siendo valioso por su visión holística del paciente, razón por la cual suele ser el primer contacto del enfermo agudo con el sistema.  Es difícil establecer cual debería ser la proporción ideal entre médicos generalistas y especialistas en ausencia de intervención del gobierno, ya que existen muchas variables envueltas.  En áreas rurales por ejemplo, los pacientes prefieren al médico primario; en los grandes centros urbanos es lo contrario.  Lo ideal, en una sociedad libre, es permitir que el mercado logre el equilibrio por sí mismo.  El consumidor tomará una decisión a partir de sus necesidades, disponibilidad de servicios y recursos económicos disponibles (recuerde nuestro solitario comensal en el capítulo 1).  El referido de pacientes entre los médicos será según el estricto criterio profesional.
La reforma de salud concede incentivos económicos al médico primario en la medida en la cual reduzca los referidos a los especialistas.  La consecuencia a corto plazo será excedente de especialistas y pobre cuidado médico al paciente (por disminución en referidos).  A largo plazo veremos menos entusiasmo por las especialidades, mayor deterioro de la calidad del servicio médico, menos emergencia de nuevo conocimiento, menos investigación científica, más casos complicados para menos especialistas, menos competencia y más mediocridad.  ¿Qué ha sido de la preeminencia de los médicos británicos?
Este proceso ya está en marcha.  El Presidente de la Escuela de Medicina Mount Sinaí dijo lo siguiente en 1985: "Bright students are discouraged by the perception of growing government regulation of medicine" (The New York Times, February 10, 1985).  ¿Si los  bright studentscomenzaran a decidirse por otras profesiones, )quiénes tomarán su lugar?  ¿Por qué Medicare ha igualado los honorarios de todos los médicos independientemente de su entrenamiento especializado?  ¿Por qué los especialistas en la reforma de salud tienen que pedir el permiso del médico primario para realizar un procedimiento quirúrgico o alguna  prueba diagnóstica?

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE DECIDIR DE LOS PACIENTES


Uno de los asuntos más irritantes de la implementación de esta reforma es la deshonestidad envuelta en la omisión de información al paciente en relación a los mecanismos de racionamiento de servicios.  Da grima presenciar el triste espectáculo montado por prestigiosos profesionales (médicos, economistas, administradores...) que ocultan descaradamente todos aquellos aspectos de esta reforma que representan conflictos éticos o aspectos desfavorables a los intereses del paciente.  No sólo se ha desinformado al paciente sino al público en general y a los médicos en particular.
Luego de dos años de comenzado el montaje de este tinglado, los pacientes no saben que su buen médico, que tanta amabilidad destella, gana dinero en la medida que le niegue servicios; los médicos no saben que su criterio profesional será sustituido por guidelines computarizados y el público en general no sabe que, consolidado el oligopolio, las primas de sus seguros médicos subirán como la espuma.  En Estados Unidos las consideraciones éticas del cuidado dirigido ha provocado un intenso y fiero debate por más de quince años; aquí la mayoría de los profesionales de la salud no saben siquiera lo que dicho término significa.  Si bien ha habido cierta desidia al respecto por parte del público y los profesionales de la salud, no es menos cierto que el gobierno ha ocultado los conflictos éticos explícitos en esta reforma con la intención de tomar por asalto el sistema sin permitir la organización de la oposición.  De esta manera se evita el riesgo de correr la misma suerte de la Reforma de Salud de los Clinton o el Seguro Universal de Salud de Hernández Colón.

El paciente moderno exige más información en relación a su estado de salud y las alternativas de tratamiento disponible.  Esta actitud es el resultado del formidable desarrollo de los medios de comunicación masiva.  El paciente reclama con más fervor su derecho a participar en las decisiones médicas que habrán de afectarlo.  Por esta razón el esquema de la relación médico-paciente ha ido desplazándose desde el modelo paternalista (el médico es el guardián del paciente que implementará aquello necesario para su mejor cuidado; el paciente asume una posición de asentimiento) hacia el modelo deliberativo en el cual el médico asiste al paciente en la toma de decisiones relacionadas con su salud.  Este modelo deliberativo aumenta la autonomía y responsabilidad del paciente en relación a las alternativas a ser consideradas.  Este esquema ha sido incitado por el extraordinario aumento en la litigación contra los médicos y el aumento en el reclamo de autonomía por parte del paciente.  Aún así la relación médico-paciente, en estos términos, no está libre de paternalismo pues, el médico siempre conserva el poder que le confiere el conocimiento.  De manera que el elemento de confianza de esta relación fiduciaria continúa siendo la piedra angular de la profesión.
Los estudiosos de los asuntos éticos en la medicina han concluido que el paciente tiene derecho a conocer todas las modalidades diagnósticas y alternativas de tratamiento disponibles que podrían serle de beneficio.  Esto está revestido de mayor importancia cuando se considera un sistema de salud cuya modalidad de racionamiento es implícita.
El racionamiento explícito de servicios es aquel que informa a priori al paciente sobre las alternativas excluidas.  Al momento de firmar un contrato para servicios FFS, el paciente es informado de aquellos procedimientos diagnósticos y alternativas de tratamiento no incluidas en la cubierta.  El cobro de coaseguros y deducibles (otra modalidad de racionamiento) son expuestos al paciente previo a la contratación.  El paciente sabe que no recibirá una intervención quirúrgica cardiaca en un centro periférico del sistema (CDT).  Las grandes limitaciones de ese sistema son conocidas por los pacientes.

El racionamiento implícito es el utilizado por el cuidado dirigido.  No hay alternativas excluidas a priori.  El médico es  informado de aquellas estrategias dirigidas a reducir gastos y aumentar sus ganancias.  El racionamiento ocurre día a día sustituyendo medicamentos por razón de precio, evitando pruebas diagnósticas o posponiendo tratamiento quirúrgico, por mencionar sólo algunas malas mañas.  El paciente confía que está recibiendo la atención que requiere.  El paciente no sabe que tratamiento que no disminuya el daño pero pueda representar beneficio para el paciente, no requiere que el médico lo recomiende como ha establecido el Hasting Center Report 1994.  El paciente no sabe que sus alternativas han sido reducidas.  El paciente no sabe que a su médico, como por arte de magia, se le ha revolcado un intenso sentido colectivista que lo ha conducido a pensar que la sociedad es más importante que el individuo; que usted es sacrificable en favor de una política pública para reducir gastos (y aumentar sus ganancias).  ¿Es necesario que se revelen las estrategias para contener el gasto por medio de racionamiento implícito?
No tenga usted duda que la información es un elemento sine qua non para el ejercicio de la libertad y la autonomía.  Los tribunales han decidido reiteradamente que el omitir información al paciente que ha de tomar una decisión (informed consent) es un elemento de impericia médica (medical malpractice).  Ocultar los detalles de racionamiento de servicios de salud le confiere al paciente un falso sentido de seguridad en el sistema; se reduce su capacidad para ejercer la libertad para decidir o defender sus intereses personales ante alternativas excluidas (autonomía del paciente).  En Canadá y el Reino Unido, sólo aquellas personas que enferman gravemente, se enteran de la malignidad de este esquema de racionamiento; los demás tienen un falso sentido de seguridad y muestran gran satisfacción con el sistema.
Fallar en proveer información sobre el racionamiento de servicios al paciente es inmoral, antiético y lacera la confianza de la relación fiduciaria.  Los médicos que participan en esta reforma de salud tienen la obligación moral, en ausencia de un disclosure por parte del gobierno y los intermediarios, de informar al paciente los elementos de racionamiento y las alternativas excluidas.  Por ser el racionamiento esencialmente implícito, la posibilidad de que este disclosure ocurra es poca, por lo tanto, es importante someter a la consideración del público los detalles del sistema de pagos prospectivos (capitación) y cuidado dirigido.

La AMA ha examinado las implicaciones éticas de esta modalidad de prestación de servicios médicos en el Reporte del Consejo para Ética y Asuntos Judiciales publicado en JAMA en su edición del 25 de enero de 1995 (vol. 273, no.4) bajo el título Ethical Issues in Managed Care.  Este artículo es reproducido íntegramente en el anejo 1.  La AMA identifica plenamente los conflictos éticos que surgen de esta modalidad de práctica médica.  Sin embargo, al momento de ofrecer recomendaciones se ve limitada por las órdenes de la Federal Trade Commission, y respaldadas por la Corte Suprema de los EE.UU., que prohíben a esta institución... regular o recomendar en relación a la propiedad ética sobre... las consideraciones ofrecidas o provistas en cualquier contrato con entidades que ofrecen los servicios de médicos al público.  Vemos, otra vez, el alcahuetazgo del gobierno federal en favor de este esquema de servicios.  ¿Por qué?