CAPITULO 1

Lo problemático no es tanto saber
si hay cambio, cuanto averiguar si las nuevas ideas
que van a provocar el cambio
son más racionales que las anteriores.
El cambio por el cambio es filisteísmo y barbarie; es contracultural.

Gonzalo Fernández de la Mora



LA REFORMA
DE SALUD DE PUERTO RICO   
 

SISTEMAS DE SALUD

   Un sistema de salud es la manera en la cual una sociedad organiza aquellos recursos necesarios para lidiar con la morbilidad y mortalidad prematura.  La incapacidad a consecuencia de enfermedades de los miembros de una sociedad limita sustancialmente sus expectativas de participación social.  La actividad social dirigida a preservar la salud de los ciudadanos está íntimamente ligada a todos los aspectos de la organización de una sociedad.
Según el analista de sistemas de salud, Mark Field (1980), un esquema de organización salubrista dependerá de cuatro recursos sociales:
Recurso político-   legitimación/mandato
Recurso cultural-   conocimiento, tecnología, historia
Recurso humano-   personal
Recursos físicos-  localización, edificios, financiamiento

Lo cierto es que existe una gran variedad de maneras en las cuales distintos países organizan sus sistemas de salud.  La diversidad observada depende de la disponibilidad de los recursos mencionados.  Las estadísticas salubristas de países en franco subdesarrollo económico demuestran la importancia de la disponibilidad de capital en el mantenimiento de la salud de los ciudadanos.  La escasez del recurso económico delimitará a su vez, aspectos de política pública, adquisición de tecnología y disponibilidad de personal cualificado.  Si bien el aspecto económico en países subdesarrollados es suficientemente importante como para influir en la disponibilidad de otros recursos, es en el diseño de sistemas de salud en países desarrollados, en los cuales podemos notar la importancia de otros factores y recursos en el proceso.
Distintas  sociedades  han desarrollado diversas maneras para resolver los mismos problemas.  Estas diferencias emergen de las diversas experiencias históricas de los pueblos, las cuales, delimitan aspectos culturales e ideológicos (conjunto de ideas sobre la realidad y conocimiento del bien y el mal).  En culturas que han tenido una limitada evolución científica, el acto de enfermar es entendido como un evento mágico, pecaminoso o sobrenatural.  La solución al problema de salud estará ligada a la práctica de rituales religiosos como las plegarias o, más "moderno" aún, la medicina alterna (acupuntura, naturopatía, espiritismo, etc.).

Aún en países desarrollados científica y económicamente podemos notar la influencia de diversas ideologías en la solución de los mismos problemas.  El Reino Unido y los Estados Unidos han desarrollado sistemas de salud muy diferentes como consecuencia de ideologías distintas las cuales, en su día, provocaron la independencia política de las colonias inglesas en América.  La cultura, por tanto, establece un imperativo social a la búsqueda de soluciones a los problemas sociales.  Las creencias, tradiciones y todo aquel conocimiento colectivo que se admite como válido, tendrá una gran influencia en los valores y la percepción del "mundo como debe ser" .  El recurso político depende mayormente de tales interpretaciones de la realidad.  Veamos un ejemplo con más detalles.
Algunas culturas comparten una visión conflictiva de la sociedad; el hombre viviendo en sociedad desarrollará, necesariamente, conflictos de interés con sus conciudadanos debido a la diversidad de capacidades para producir valores.  Aceptada esta premisa, es lógico pensar que el infortunio de algunos individuos depende de una estructura social injusta.  La sociedad, por tanto, será responsable de tal adversidad y estará obligada a implementar medidas remediativas colectivas.  Si un individuo no tiene culpa por enfermar, entonces la sociedad, por medio del estado, deberá proveer recursos sociales para subsanar la acometida del destino en esta persona.  Este tipo de visión social reduce la responsabilidad individual en favor de la responsabilidad colectiva.
En otras culturas el progreso social depende del intercambio de valores (trade) entre individuos productivos.  No se reconoce el derecho de un individuo a servirse del trabajo de otros.  Se reconocen derechos individuales que les permitan a los ciudadanos llevar a cabo aquellas actividades necesarias para preservar y adelantar su vida.  El individuo es responsable de conducirse de manera razonable en favor de su bienestar.  El Estado no interviene en la vida privada de los ciudadanos reservando sólo el poder necesario para mantener la seguridad pública y nacional.
Aunque los dos ejemplos de ideologías diferentes que he presentado resultan ser hipotéticos, nos sirven para establecer los extremos de un espectro de ideas en medio del cual se distribuyen las distintas maneras de organizar una sociedad en el mundo real.  Así podemos notar que países con tendencias a soluciones colectivas son gobernados por estados poderosos de corte paternalista con la autoridad suficiente para forzar la igualdad.  Culturas más cercanas al extremo opuesto prefieren menos injerencia del estado en la vida ciudadana.

No debe sorprender a nadie la diversidad de sistemas de salud existentes en el mundo contemporáneo.  Países con tradición individualista como EE.UU., prefieren esquemas de prestación de servicios médicos privados.  Aquellos con tendencias socializantes estarán inclinados hacia la medicina bajo control estatal.
Mark Field ha establecido un esquema en el cual tipifica las distintas modalidades de sistemas de salud (Fig. 1).  Varios aspectos relevantes en la organización de un sistema de salud han sido comparados según los distintos esquemas de prestación de servicios médicos.  El tipo 1, a la derecha, ha sido calificado por Field como anómico, ésto es, poco sujeto a normas.  El tipo 5 es la medicina socializada bajo control total del estado.  Los tipos 2,3 y 4 son los sistemas predominantes en la mayoría de los países.  Según Field, existe una tendencia histórica de las sociedades a cambiar su sistema de salud desde el tipo "anómico" hacia la socialización de la medicina.  En este trabajo presentaré suficiente evidencia de lo contrario.

En  Puerto Rico, nuestro sistema de salud cumple con las características del tipo 2 del esquema presentado.  La Reforma de Salud que lleva a cabo el gobierno del Dr. Pedro Rosselló colocará nuestro sistema en el tipo 3 y, por razones a discutirse más adelante, con intención de moverse al tipo 4 eventualmente.  El sistema actual, o lo que  quede de éste al momento de  publicarse este trabajo, es una mezcla de servicios médicos públicos prestados por el estado a los ciudadanos médico- indigentes por medio de un sistema de regionalización y servicios médicos privados para satisfacer las necesidades de aquellos que trabajan y se responsabilizan por su salud.  Cada uno de estos esquemas de prestación de servicios atiende al 50 % de la población correspondiente.  Estas cifras de médico- indigencia deben resultar sorprendentes para todo aquel que considere a nuestro país como desarrollado económicamente.

El sistema de salud público de Puerto Rico ha servido muy bien a la población médico- indigente por muchos años como lo demuestran nuestras estadísticas vitales.  Además, ha servido en el excelente entrenamiento de la mayoría de los profesionales de la salud de nuestro país.  Más aún, el diseño de la regionalización de nuestro sistema ha sido elogiado y emulado por muchos países.  Sin embargo las presiones económicas sobre el sistema han amenazado su calidad en los últimos años.
Paradójicamente, las razones expuestas durante la última campaña política (1991) para el desmantelamiento de este sistema de salud pública no fueron económicas, sino de "justicia social".  Se alegó que las personas médico indigentes tenían "derecho" a recibir atención médica privada gratuita.  Admito que este asunto debe ser tratado con cuidado, razón por la cual he de diferir su discusión hasta el capítulo final, luego de haber examinado los datos necesarios.
Según he propuesto en otras ocasiones, la diferencia en la calidad de los servicios prestados en el sector público y privado, al igual que la escalada en el gasto gubernamental en salud, es consecuencia del abarrotamiento del sistema ante el aumento constante del número de personas médico- indigentes.   Este aumento de personas sin capacidad para costear sus servicios de salud es el resultado de la desastrosa dependencia de la ciudadanía en las transferencias de fondos federales a la isla.  Puerto Rico ha sido convertido en un perfecto welfare state.  Como si esto fuera poco ha ocurrido una inmigración masiva de aquellos que habían emigrado a los EEUU en busca de mejores condiciones de vida.  Muchos de éstos han ingresado a las filas de la médico-indigencia.  Es por esta razón que debo insistir que la mejor reforma de salud posible en Puerto Rico debe ser, más que un cambio en el sistema salubrista, una reforma económica que disminuya el desempleo y la dependencia en los servicios del estado.  No tengo la menor duda al respecto: si el número de médico-indigentes se redujera a la mitad, nuestro sistema de salud pública sería un dream team de la medicina pues existen los recursos profesionales, la tecnología y las facilidades físicas para lograrlo.

Sin embargo, la mente de los políticos funciona de manera particular.  Durante la pasada campaña política, el ahora gobernador de P.R., ofreció a los médico-indigentes una tarjeta para el consumo de servicios médicos privados (nada más lejos de la verdad) lo cual, además de eliminar las diferencias entre la medicina pública y privada (algo más lejos de la realidad aún), sería una medida eficiente para contener el aumento del gasto público en salud (más adelante veremos cuan equivocada es esta proposición).  Tal propuesta sedujo una buena parte del electorado y políticos adversarios que no tenían elementos de juicio para sospechar la malignidad envuelta.
En los Estados Unidos ocurría un proceso similar luego de la elección en 1991, de William Jefferson Clinton.  Se propuso una reforma de salud semejante a la anunciada en Puerto Rico.  Sólo que el actual Presidente Clinton estimuló un amplio debate al respecto.  Los esfuerzos del Presidente  y su esposa, ambos abogados, para convencer a los médicos de ejercer una medicina barata, fracasaron.  Los argumentos de los médicos fueron lo suficientemente contundentes como para inducir a los congresistas del mismo partido que el Presidente, a colgar la propuesta. ¿Cuáles son esos argumentos?  ¿Por qué nuestra reforma de salud no es conveniente?  Para contestar estas preguntas es necesario examinar algunas características generales de los sistemas de salud y otras particularidades de esta reforma.

RACIONAMIENTO Y RAZONAMIENTO

Los analistas de sistemas de salud coinciden en señalar que el racionamiento de los servicios es una situación inevitable en todos los esquemas de organización salubristas.  El fundamento de tal aseveración radica en la infinita necesidad de consumir recursos de salud finitos.  Las estrategias para contener el gasto deben ser suficientemente razonables como para lograr su objetivo sin comprometer la salud de los consumidores de servicios.  El objetivo primordial será la frugalidad del servicio de manera que se reduzca al mínimo el consumo frívolo.
La forma más antigua de racionamiento de servicios de salud es el costo.  El paciente ha de pagar de su bolsillo el costo del mismo.  El paciente raciona su consumo según su capacidad adquisitiva estableciendo prioridades en sus gastos.  La salud será un artículo de consumo a disposición en un mercado libre sujeto a sus propios mecanismos de contención.  Este sistema de racionamiento no requiere la intervención del gobierno o cualquier otra entidad reguladora.  El paciente pagará el costo justo por un servicio sujeto a oferta y demanda.  Es un intercambio honesto entre dos partes que valoran el beneficio mutuo por medio de un acuerdo privado (que incluye la posibilidad de la caridad sin coerción).  El mismísimo Hipócrates advertía explícitamente a sus colegas y estudiantes sobre la necesidad de cobrar por los servicios prestados, de lo contrario, se desmerecería el esfuerzo y la inversión en el entrenamiento y se desvalorizarían las virtudes correspondientes: racionalidad, productividad y orgullo.  De igual manera les sugería el más estricto código de ética en defensa del paciente y recomendaba el cobro por servicios según la capacidad de pago del enfermo.

Se debe notar que esta modalidad de racionamiento de servicios médicos (que en realidad es la manera de racionar todos los bienes de consumo en una sociedad) afecta de manera distinta a los ciudadanos según su capacidad adquisitiva.  Las personas pobres estarán más racionadas que aquellas en mejor condición económica.  Esta situación, para muchas personas, es injusta.  Los que alegan injusticia, en vez de infortunio, le adscriben al consumo de servicios médicos el carácter de derecho abriendo de esta manera las puertas de La Casa de la Medicina a la intervención política.  Recibir servicios de salud como asunto de derecho será atendido en el capítulo final.  Por lo pronto veremos algunas de las consecuencias de esta idea.  Nuevas modalidades de racionamiento de servicios de salud habrían de ocurrir con la aparición de intermediarios en el proceso: las aseguradoras y el Estado.
Se conoce como intermediario  ( third party) a cualquier agencia u organización que se envuelve en el financiamiento o prestación de servicios de salud.  Las compañías aseguradoras de servicios de salud harían su debut formal al final del siglo pasado en los EEUU ante la necesidad de algunos patronos a ofrecer estos servicios a sus empleados.  La motivación de estos empresarios estaba un tanto alejada del deseo por justicia social o fervor altruista.  Estas compañías estaban envueltas en una producción que representaba un alto riesgo para la salud de sus empleados (minerías, madereras, manufactura...).  Proveer mecanismo para garantizar servicios de salud se traduciría en mayor producción al disminuir el absentismo y la incapacidad.  Durante el inicio de la industrialización la mano de obra entrenada era escasa.  El ofrecimiento de servicios de salud aumentaba la fidelidad del trabajador hacia el empleador reduciendo la fuga hacia la competencia.  La uniones de trabajadores pronto asumieron un papel de intermediarios al establecer su propio esquema de prestación de servicios médicos (United Mine Workers, The International Ladies Garment Workers...).
En aquellos sectores laborales poco o nada organizados, el patrón, en ocasiones, asumía el costo de los servicios de salud por medio de distintos mecanismos (pago directo a proveedores, médicos asalariados, etc.).  Sin embargo, el beneficio patronal se tornó muy riesgoso ante la imposibilidad para anticipar el gasto.  Las compañías aseguradoras, diluyendo el riesgo entre una población grande de trabajadores de distintos sectores, pudieron ofrecer el servicio a cambio de una prima fija para los patronos.  De esta manera el empleador podría anticipar sus gastos en servicios médicos a sus empleados sin asumir alto riesgo.

Esta modalidad de intervención en la prestación de servicios médicos sedujo de inmediato al ciudadano de clase media.  Ya a mediados del siglo xx los avances tecnológicos en la medicina, las nuevas modalidades de tratamiento médico y quirúrgico y la disponibilidad de modernos medicamentos produjeron un moderado pero constante aumento en el costo de los servicios médicos.  Si bien una persona de clase media podía asumir el pago por servicios de salud calificados de "usuales" u "ordinarios", la ocurrencia de una condición catastrófica que requiera la intensidad máxima de los servicios disponibles colocaría a la persona y su familia en una delicada situación económica que obligaría a redefinir sus prioridades y calidad de vida.  El pago fijo de una prima de seguro de salud hacía el presupuesto personal y/o familiar inmune a las adversidades de la salud.  Así comenzó la era de los Planes de Salud y la generación de nuevas contradicciones.
No conozco persona alguna que esté dispuesta a pagar sin recibir nada a cambio.  El espíritu mercantil del consumidor inducirá al asegurado a la utilización de los servicios de salud puestos a su disposición a cambio de una prima.  Era de esperarse la sobre utilización y la frivolidad en el consumo de servicios al reducirse las barreras de acceso al sistema.  En respuesta a esta situación, las compañías de seguros de salud introdujeron una nueva modalidad de racionamiento: compartir los gastos con el asegurado (cost sharing) imponiendo coaseguros y deducibles que actúen como disuasivo al consumo frívolo de servicios de salud.  Tales medidas no lograron el control de gasto deseable por aseguradoras.  Los médicos participantes no estaban (ni están) en disposición de ejercer una medicina barata para asegurar las ganancias de las compañías intermediarias.  Quizás lo contrario es cierto pues, ante la reducida remuneración por servicios prestados a pacientes asegurados en relación a los honorarios establecidos por oferta y demanda en el cuidado de pacientes no asegurados, los médicos han recurrido al aumento de servicios y procedimientos diagnósticos para compensar la pérdida y complacer al paciente.

Hoy día vemos como a estos mecanismos de racionamiento se han añadido estrategias de contención de gasto que comienzan a deteriorar la sacrosanta relación de confianza entre el médico y su paciente.  La limitación explícita de la cubierta de servicios médicos y procedimientos costosos reducen los recursos para el cuidado eficiente del paciente.  La intervención directa del intermediario en la relación médico-paciente por medio de auditorias, denegación de pagos, coerción (PRO, ver más adelante) y el abominable sistema DRG (ver más adelante) han conducido la práctica de la profesión médica a una encrucijada moral.  Se debe tener en cuenta que la fidelidad primaria de los administradores de una compañía aseguradora está con los accionistas.  El paciente es importante en la medida en que se logre la satisfacción mínima para evitar su huída hacia otra compañía competidora.  El único defensor (advocate) genuino del paciente, contra viento y marea, sigue siendo el médico.
Es de notar que los seguros privados de salud, además de introducir el racionamiento por medio de coaseguro y deducibles, ejercen su derecho a seleccionar sus clientes.  De esta manera rechazan aquellos solicitantes de alto riesgo (selección de riesgo) dando preferencia a las personas sanas que consumen menos servicios.  El costo de la prima es, además, una modalidad de racionamiento que excluye las personas con menor poder adquisitivo, las cuales, como norma general, tienden a tener peores problemas de salud.  Estas primas están en constante aumento a pesar que los beneficios de las cubiertas se mantienen iguales o disminuyen dependiendo del nivel de racionamiento impuesto.  Así el pago patronal en primas de seguros absorbe el potencial aumento salarial a los empleados.  En estos momentos la alianza impía de aseguradoras y el gobierno de Puerto Rico amenaza con destruir los fundamentos morales de la profesión médica introduciendo una nueva modalidad de racionamiento antiética e inaceptable.

El  gobierno ha sido un constante interventor en los sistemas de salud del mundo.  Aún en los EE.UU., país en el cual la intervención estatal ha sido objeto de la más vigorosa objeción, la injerencia gubernamental ha tenido consecuencias desastrosas.  En el año 1965 la aprobación de la ley para la implementación de los programas de Medicaid y Medicare colocó al gobierno en la posición de intermediario pagador de servicios de salud privado para los médico-indigentes y los ancianos retirados, respectivamente.  La retórica del Presidente Lyndon Johnson estuvo saturada de frases tales como justicia social, derecho, igualdad y compasión.  El discurso de la oposición anticipaba debacle económica, dependencia social, abuso y fraude.  Dicho y hecho.
En este momento, la otrora nación más rica del mundo es un país peligrosamente endeudado que continúa perdiendo terreno en una economía mundial cada vez más globalizada.  Al considerar la necesidad de recortes presupuestarios domésticos se ha evaluado la eficiencia y costo de varios programas de beneficencia social y su impacto en los impuestos de los ciudadanos.  El Sistema de Seguro Social (SS), de la administración de Franklin Delano Roosevelt, fue en su momento (la Gran Depresión) una medida de justicia social necesaria.  De aquel tiempo al presente, dicho programa ha sido víctima de políticos que han aumentado los beneficios con la única intención de buscar los votos de los participantes.  En este momento, un retirado recobra todo lo invertido en los primeros dos años y medio de su participación de beneficios.  )¿Quién paga el beneficio a partir de ese momento?  Como consecuencia el trust de fondos del SS está a punto de colapsar estrepitosamente.
El programa de Medicare, apéndice del SS, confronta dificultades económicas extraordinarias ante las cuales la mente política sólo puede ofrecer recortes en servicios y más impuestos.  En los primeros cinco años luego de implementación, Medicare sobrepasó en 70 % su presupuesto.  En 1970 el gasto por servicios pagados por Medicare fue de $7.4 billones, en 1984, $64.6 billones y en 1994,  sobre $125 billones ($181 billones proyectados para1995).  En 1966 se proyectó un costo de $8.8 billones para 1990; la cifra real fue de $95 billones (!!!).

Sin embargo, la salud en general de los ancianos no ha mejorado al ritmo de la inversión de dinero.  La gráfica en la figura 2 demuestra la relación existente entre el gasto en salud de una población y los beneficios salubristas obtenidos.  Note que los beneficios y los gastos se corresponden proporcionalmente hasta cierto punto, a partir del cual, el aumento en gasto no redunda en mayores beneficios de salud.
La eficiencia del programa de Medicare ha llegado a este punto convirtiéndose en un torbellino (money pit) que consume un impresionante presupuesto sin la proporcional mejoría en la salud de los ancianos.  Este cuadro de gasto descontrolado en el programa de Medicare coincide con lo que ocurre a nivel de todo el sistema de salud de P.R. y EE.UU. . Ante esta situación, el gobierno federal estableció un nuevo método de racionamiento.

A pesar de la promesa del gobierno federal en 1965, de no intervenir en la práctica de la profesión médica, en 1983 anunció la adopción de los DRG (diagnosis-related groups) como estrategia para contener el aumento en los costos de servicios de salud.  Los DRGs clasifican en 470 grupos aquellos diagnósticos relacionados entre sí.  Se le asignó a cada grupo un pago fijado por adelantado.  Al ser hospitalizado el paciente, el hospital recibe el pago acordado de manera independiente a la utilización de servicios.  Si el gasto del hospital es menor que el pago asignado, gana dinero; si es mayor, pierde.  Las consecuencias sobre la independencia de criterio del médico y su autonomía en el cuidado de su paciente no se hicieron esperar.  Los hospitales desarrollaron comités de utilización encargados de "supervisar" las admisiones, seguir su trayectoria para presionar a los médicos en relación al gasto y hacia el alta prematura del paciente.  Los administradores de hospitales establecieron mecanismos para evaluar el perfil de utilización de recursos de los distintos médicos participantes en la institución y aparecieron asociaciones privadas de médicos y administradores (PRO, Peers Review Organization) dedicadas a "evaluar la actuación profesional de los galenos" y hacer recomendaciones a los hospitales y a Medicare en relación a sanciones.  El número de pacientes que sufren altas prematuras y tratamientos incompletos ha aumentado desde la introducción de los DRGs.  Fue cuando los vándalos comenzaron a juntarse a  las puertas de la medicina.  La única garantía del paciente continuaba siendo la fidelidad de su médico, ahora débil y maltrecho.
Este abominable método de racionamiento de los servicios hospitalarios impuesto por el gobierno, fue rápidamente adoptado por algunas compañías privadas de seguros de Salud.  Aunque tales medidas han logrado una modesta contención en el aumento del gasto en servicios de salud, no llenan las expectativas al carecer de medios para disminuir el número de admisiones hospitalarias, algunas de éstas innecesarias.  Sin embargo, desde la década de los 70, el gobierno y las aseguradoras habían venido planificando el ataque final, el embate más destructivo a los principios de la ética médica en toda su historia.  Habiendo probado sangre con los DRGs, ya nada los detendría.  El managed care o cuidado dirigido y una nueva modalidad de pago (capitación) serán los instrumentos de una nueva modalidad de contención de gastos; el racionamiento implícito.

BON APETIT

Antes de continuar la discusión de este asunto debo detenerme brevemente para admitir que soy un radical.  Antes resentía tal calificativo pero ya no, desde que descubrí que dicho término está relacionado a raíz y describe aquellas personas que prefieren resolver los problemas desde su fundamento en vez de entretenerse por las ramas, lo cual es peligroso pues se puede uno entusiasmar con el encanto de la levedad.  Es por tanto necesario que echemos una hojeada, al menos, a la raíz del problema del descontrol en los precios de los servicios médicos.  Así estaremos en mejor posición para evaluar la propiedad de los mecanismos para racionar el consumo de servicios de salud propuestos por la reforma.
Para los economistas, el mercado de servicios de salud resulta ser un tanto extraño. ¿De qué manera podría explicarse que el aumento en la oferta de servicios en respuesta a la demanda, dispare los precios sin control?  En un mercado libre los precios de los bienes de consumo estarán regulados por la íntima relación existente entre oferta y demanda.  Sin embargo el mercado de servicios de salud no es libre pues está intervenido por los intermediarios, éstos son, el gobierno y las aseguradoras.  La intervención de un tercero pagador altera los patrones de consumo del cliente haciendo inoperante la ley de oferta y demanda.  Este asunto será tratado con más detalles en el próximo capítulo.  Por lo pronto permítaseme servirme de la modificación que he hecho de la analogía de Rashi Fein en su libro Medical Care, Medical Cost con la cual se demuestra la alteración del mercado de servicios de salud.
Una persona se sienta a la mesa de un restaurante.  De inmediato el mozo le ofrece el menú para su selección.  El comensal es atraído por la especialidad del chef, un exótico plato de langosta.  El costo de tan exquisito plato es $30.  La persona descubre que sólo cuenta con $35  por lo cual
decide considerar otra alternativa, de tal manera que pueda disponer de algún dinero para comprar gasolina, el periódico del día o poder responder por alguna situación imprevista camino a su casa.  Así la persona ordena un plato de $10 haciendo uso de su razón y sensatez como consumidor responsable.  Ahora, considere la siguiente situación.

La misma persona se sienta a la mesa con otras tres.  Antes de ordenar el alimento, a uno de los comensales se le ocurre sugerir que la cuenta sea una, la cual, posteriormente será dividida en cuatro partes iguales.  Nuestro sujeto determina que la diferencia en precio entre el plato que puede ordenar sin afectar sus finanzas ($10) y la langosta ($30) es de $20.  Si esta diferencia ha de ser  dividida en partes iguales, le corresponderá $5 adicionales sobre su elección más modesta.  Su plato de langosta le costará $15  y quedará dinero sobrante.  Nuestro astuto sujeto ordenará la langosta.  Note como el patrón de consumo del comensal se ha alterado al diluir el precio entre sus compañeros.  Si los demás comensales pensaran de igual manera el resultado sería una alteración del patrón de consumo la cual, además, resultaría peligrosa al menos para uno de éstos.
Imagínese por un momento que en dicha mesa se servirán servicios de salud y el número de comensales desconocidos es de un millón. ¿Cuál será su orden?  Es ésta la razón por la cual la aparición de terceros (intermediarios) pagadores ha alterado el mercado libre de servicios de salud estimulando la sobre utilización, el abuso y la ineficiencia.  No es para extrañarse que luego de establecido tal patrón de consumo sea necesario retirar la langosta del menú como medida para contener el gasto de los hambrientos comensales (en caso de ser el gobierno el que invita). ¿Qué pasará con las excelentes dotes culinarias del "chef " (médico)?

En el mercado libre de servicios de salud los precios son controlados por la ley de oferta y demanda.  Es éste el sistema que Field llama anómico, esto es, libre de regulaciones gubernamentales y de la injerencia de los aseguradores.  Las tablas en las figuras 3 y 4  muestran como se ha comportado el gasto en servicios médicos a través del tiempo según los terceros han aumentado su  intervención en el mercado.  En el 1950 el 83.2% de los consumidores norteamericanos pagaban de su bolsillo sus gastos médicos; para 1983   tal porcentaje bajó a 28.3.  Algunas personas piensan que tal  hazaña  es beneficiosa para la salud del país, en este caso EE.UU.  De hecho, el Presidente Clinton basó la defensa de su reforma de salud en la "necesidad de hacer justicia a los millones de norteamericanos sin seguros de salud"   Paradójicamente, la reforma debería proveer mecanismos para contener la escalada del gasto en servicios médicos.  En Puerto Rico, el gobernador Rosselló asegura que su reforma aumentará los servicios ofrecidos, mejoraría su calidad y, como si fuera poco, frenará el aumento en el gasto público en salud. ¿Cómo estos buenos señores piensan llevar a cabo tal proeza?  Por medio de un mecanismo de racionamiento que pone en riesgo el ingreso económico del médico en la medida en que el paciente consuma recursos.  Es como si el chef ganara más en la medida en que gaste menos en la confección de las comidas para comensales cautivos.

PAGOS PROSPECTIVOS O CAPITACION

El esquema de pagos prospectivos es el mecanismo de racionamiento de los HMO (Health Maintenance Organization).  Un médico primario o un grupo de éstos se organizan para ofrecer servicios a pacientes asegurados por un intermediario (gobierno o aseguradoras).  El paciente al cerrar su contrato con el intermediario escogerá uno de los grupos disponibles para recibir sus servicios.  El intermediario le pagará al proveedor una parte acordada de la prima de manera periódica (usualmente mensual).  El proveedor, por tanto, recibirá cada mes una cantidad fija por cada paciente que escoja su organización como puerta de entrada al sistema.  Este pago es independiente de la intensidad con la cual el paciente haga uso de los servicios.  El proveedor primario que recibe el pago per cápita fijo, deberá pagar todos los servicios que él requiera para sus pacientes a partir del fondo recibido.  El sobrante será su ganancia.  De esta manera el proveedor primario será responsable por suplir servicios tales como rayos x, medicamentos, laboratorio, consulta con especialistas, hospitalización, pruebas diagnósticas de alta tecnología (MRI, HIDA, etc.) y servicios especializados (terapia física, enfermería, psiquiatría, etc.).  En fin, aparte de aquellos servicios catalogados como catastróficos (cuidado por quemaduras extensas, neurocirugía, cirugía a corazón abierto, etc.), el proveedor primario deberá cubrir todos los gastos del paciente,  para lo cual establecerá acuerdos con otros proveedores (especialistas, laboratorios...) a base de tarifas reducidas a cambio de volumen de servicios.  Este proveedor (médico primario) ganará más dinero en la medida en que gaste menos en servicios a sus pacientes. ¿Nota usted la ruindad de esta estrategia de racionamiento?  La introducción de este conflicto de intereses económicos entre el médico y su paciente debe ser inaceptable para ambas partes.
De esta manera, el médico primario (generalista, médico de familia, internista...) será el guardián de los gastos, el gatekeeper del sistema a modo de dantesco cancerbero.  Este decidirá "según su juicio médico", ahora intervenido por sus propios intereses económicos, cuáles pacientes serán referidos a especialistas, rayos x, laboratorio y demás servicios.  ¿Cómo sabrá el paciente que está recibiendo aquello que se requiere para el cuidado de su salud y no lo que es más beneficioso para las finanzas del médico?  Cuántas verrugas raras pasarán a ser benignas como por arte de la magia de esta nueva generación de sátrapas? Por cuánto tiempo deberá dolerle la cabeza a un paciente antes de ser requerida una tomografía computadorizada? ¿Cómo sabrá el padre que su hijo está recibiendo el mejor antibiótico disponible y no el más barato?

La mayor parte de los médicos norteamericanos han sido firmes en su oposición a la Reforma de Salud del Presidente Clinton:"no estamos en disposición de sustituir nuestros estetoscopios por calculadoras" (Time ).  Si bien el pago de los intermediarios por servicios prestados (fee for service) induce a la sobre utilización, el esquema de pagos prospectivos o capitación estimula (y logra) la subutilización.  Lo primero provoca altos costos en los servicios médicos para los intermediarios, lo segundo ofrece mala medicina.  La fidelidad del médico se ha desplazado del paciente al intermediario.  Como dice Robert M. Veatch, profesor de ética médica en el Instituto de Etica Kennedy: "el Juramento de Hipócrates deberá ser removido de las salas de espera de los médicos y sustituido por un letrero que anuncie lo siguiente -Advertencia a todos los que entren aquí.  En términos generales serviré a sus intereses pero, en caso de que mis beneficios económicos se tornen  marginales, lo abandonaré con tal de servir como agente contenedor de costos para la sociedad".  Los médicos participantes en este esquema de prestación de servicios (HMO, PPO, IPA...)  que pretendan continuar ejerciendo la profesión médica en favor de sus pacientes, serán removidos del sistema cuando su patrón de utilización no concurra con el perfil de sus pares más entusiasmados con el racionamiento implícito.
Algunos colegas alegan que la ética médica carece de objetividad y debe ajustarse a los cambios históricos.  Es menester hacer algunos comentarios al respecto antes de continuar con la descripción de este sistema de prestación de servicios.  Así tendremos un mejor marco de referencias para la determinación de su corrección.

RELACION MEDICO-PACIENTE

No tengo dificultad alguna en admitir que los principios morales que han imperado en las distintas sociedades a lo largo de nuestra historia han variado.  El conocimiento del bien y el mal, lo correcto y lo incorrecto de nuestro comportamiento en sociedad y los códigos de ética derivados de tales apreciaciones de la realidad dependen de las costumbres, tradiciones, historia e ideología de los pueblos.  La moralidad, pues, vista como un código de valores aceptado a voluntad, tiene el propósito de lograr la sobrevivencia del individuo o el grupo.  Siendo el humano el único animal  con la capacidad para proyectar las consecuencias de su comportamiento en un futuro lejano, le es necesario conocer el significado de sus acciones en términos de sobrevivencia.  La sobrevivencia del hombre qua hombre, esto es, el hombre viviendo a la altura de su naturaleza, es algo más que la mera preservación de su vida.

Un principio moral es una verdad general de la cual dependen otras verdades.  Es la identificación de aquellas opciones humanas relacionadas a la sobrevivencia.  Los principios, por tanto, son producto de la cognición humana.  Para el ser racional, la acción según principios es la única manera efectiva de actuar.  Establecida esta dependencia entre el conocimiento y los principios morales y éticos, es fácil entender la razón por la cual las normas de comportamiento han variado a lo largo de la historia en la medida en la cual el conocimiento ha aumentado.  La concepción mística de la moral medieval contrasta marcadamente con la racionalidad del Renacimiento en Europa.  Siendo la razón y el propósito (y, como consecuencia la autoestima y orgullo derivado de las acciones correctas) los valores supremos del hombre, podemos concluir que la moral debe ser un asunto objetivo que nos permita conducirnos por el camino de la felicidad que brinda la seguridad a largo plazo y no al martirio, sacrificio, el miedo, la pena o la culpa.  Calificar la ética médica como subjetiva es desconocer los principios que rigen el comportamiento del médico ante su paciente.
Hipócrates fue el primero en percatarse de la evidente desigualdad en la relación del médico y su paciente.  El primero está en una posición poderosa en relación al segundo pues posee los conocimientos y la experiencia necesarias para el acto de curar.  El paciente, además, está en una condición angustiosa que reduce su capacidad para el juicio ponderado colocándose en una situación muy  vulnerable.  El éxito de esta relación requiere, como condición sine qua non, la confianza del paciente en la honorabilidad del médico.  Es por esta razón que la profesión médica se ha impuesto un rígido código ético con la intención de reducir la diferencia en poder entre las partes envueltas.  El elemento más importante de la moralidad de nuestra profesión es la exclusión de conflictos de intereses.

No debe sorprender a nadie que aquellas relaciones entre individuos en las cuales es evidente una diferencia en poder,  hayan sido, a lo largo de nuestra historia, las más autorreguladas por medio de estrictos códigos éticos como es el caso del derecho criminal y el clero.  En instantes históricos en los cuales se ha abusado de tal poder, las consecuencias han sido catastróficas al lacerar la relación de confianza entre las partes.  Un ejemplo de esto fue el abuso de poder del clero en los tiempos de la Santa Inquisición; la Iglesia Católica está todavía pagando las consecuencias.  En todos los casos, el denominador común es la ausencia de conflictos de intereses.  En nuestro país los jueces se inhiben de participar en un proceso en el cual pueda haber la más remota posibilidad de conflicto de intereses en favor de la honorabilidad del cargo.  Un abogado que traicione la confidencialidad  de su relación con su cliente estará sujeto a severas sanciones, y probablemente al desaforo.  Por el contrario, un plomero o cualquier obrero diestro estarán sólo sujeto a la constricción de sus principios personales y no a una ética profesional en tanto que sus conocimientos no ejercen poder sobre su cliente.
Algunas relaciones de poder entre dos partes han tomado carácter legal bajo el término fiduciario.  Un fiduciario es aquella persona que mantiene control absoluto sobre los asuntos de otro y se le requiere, por ley, actuar sólo en beneficio del representado.  Se requiere el más estricto código ético por parte del fiduciario al conducirse con fidelidad, lealtad y discreción en favor de la parte vulnerable.  Entre las relaciones protegidas por este concepto legal podemos mencionar la relación  abogado-cliente, los fideicomisos (Trust, en inglés, por confianza), el empleado gubernamental en relación al público, los ejecutivos corporativos a sus accionistas, etc.  La ley ha considerado la relación del personal de salud en relación al paciente como fiduciaria en contextos limitados.  Según nuestra ética profesional, el médico es fiduciario del paciente en la medida en que tal relación no ponga en peligro la salud o la vida de otros.  La confidencialidad hacia un paciente afectado de viruela no es posible pues pondría en riesgo la vida de muchas otras personas.  Aun así, la brecha en la confidencialidad sería una acción en favor del paciente.

Según Marc A. Rodwin, J.D., Ph.D. de la Escuela de Asuntos Públicos y Ambientales de la Universidad de Indiana, escribiendo para The New England Journal of Medicine (NEJM), explica que cualquier evento que comprometa la lealtad del fiduciario crea un conflicto de intereses que implica un aumento en el riesgo de comportamiento "distinto a lo esperado".  Se identifican dos tipos de posibles conflictos: financiero o de cualquier otro envolvimiento personal y de pérdida de lealtad por competencia de obligaciones.  Los conflictos de intereses de los proveedores de servicios de salud ponen en peligro al paciente.

La Asociación Médica Americana (AMA) ha considerado antiético que un médico permita que una organización o individuo ajeno a la profesión se lucre de su servicio.  Esta consideración parte de la premisa que el médico, al ser empleado por un tercero, se colocaría en una posición conflictiva entre el interés del paciente y el empleador.  Por ésta razón, la AMA ha estado tradicionalmente opuesta a este tipo de organizaciones empleadoras de médicos, particularmente durante la década de los 40 y 50, en las cuales emergió el prototipo de HMO.  Sin embargo, la idea de los HMO era avalada por el gobierno federal de los EE.UU. (en realidad se considera el padre y propulsor más ferviente) con la intención de intervenir la práctica médica y el creciente sector económico relacionado a la salud.  Varios casos llevados a los tribunales culminaron con el reconocimiento de la legalidad del gobierno federal para impulsar este tipo de esquema de prestación de servicios.  La AMA y las demás sociedades médicas tuvieron que desistir en la oposición abierta a tal práctica limitándose a una sutil actividad de bloqueo basada en la reafirmación antiética de los conflictos de intereses en la relación médico-paciente.  En la actualidad existen varias leyes federales que protegen los HMO de las consideraciones éticas de las sociedades médicas en relación a conflictos de intereses explícitos en esta práctica.  Más aun, la Federal Trade Commission (FTC) ha estado muy activa en el ataque de estas constricciones éticas en la práctica de la medicina así como la liberación en la publicidad relacionada a servicios médicos alegando injerencia indebida de las asociaciones profesionales en el comercio libre.  No hay duda que el gobierno federal ha defendido su criatura con uñas y dientes. 

Muchos colegas no han podido entender la objetividad envuelta en los principios éticos de nuestra profesión.  La necesidad de confianza en la honorabilidad del médico es una exigencia del paciente.  El médico ha adoptado un estricto código ético con la intención de cumplir con los requisitos de una honesta relación de mutuo beneficio.  El carácter fiduciario de una relación libre de conflictos de intereses es aceptado voluntariamente por los médicos como un valor necesario en la prestación de servicios altamente cualificado a un beneficiario vulnerable.  Tal aceptación responde al carácter inherentemente honesto de una profesión virtuosa y genuinamente compasiva.

La interpretación mística de los principios morales de la profesión médica ha conducido a interpretaciones equivocadas de nuestra labor.  El médico no es el sirviente de su paciente ni su carrera un "apostolado" que exige su sacrificio personal en favor de la humanidad.  Tales concepciones de la profesión médica son consecuencia de un intento por explotar el carácter compasivo del médico por medio de coerción.  El público tiende a exigir compasión bajo coerción con la intención de reducir la desigualdad de poder en su relación con su médico.  Las tendencias socializantes de las reformas de salud de algunos países han estado parapetadas detrás de la explotación coercitiva de los principios éticos de la medicina.  La retórica exhibida durante la implementación de la Reforma de Salud de Puerto Rico califica el cambio como "el evento de justicia social de mayor relevancia que ha ocurrido en nuestro país en los últimos 25 años".  El médico puertorriqueño consciente de los principios éticos de la profesión y orgulloso de las virtudes de su labor debe rechazar este chantaje y defender encarnizadamente los fundamentos de ese legado milenario que se nos ha confiado.  No piense ni por un momento que la amenaza que se cierne sobre la relación entre el médico y su paciente es el único pilar de La Casa de la Medicina que corre el peligro de ser vandalizado por esta horda de bárbaros.  La autonomía e independencia de criterio del médico, esa inclinación racional hacia la creatividad que no en balde ha sido considerada como arte, es un objetivo necesario para culminar el asalto.

CUIDADO DIRIGIDO (MANAGED CARE)

El esquema de prestación de servicios médicos a base de capitación o pagos prospectivos coloca al médico en una posición de riesgo financiero.  Como he mencionado, en la medida en la cual el médico racione los servicios al paciente, así será su recompensa económica.  Es evidente que exista el peligro de que muchos médicos se entusiasmen con este sistema y racionen los servicios a sus pacientes más allá de la mínima calidad requerida para mantenerlo en el sistema.  Tal práctica proveería jugosas ganancias a corto plazo para el médico, pero haría el sistema inoperante para el intermediario al aumentar la fuga de pacientes.  (Debo mencionar que en el caso de la Reforma de Salud de P.R., el paciente no tiene alternativas de fuga).  Lo contrario es posible, esto es, que el médico se niegue a alterar su comportamiento profesional haciendo uso de todo recurso que pueda beneficiar a su paciente.  En este caso su ganancia sería menor y el éxito del sistema estaría seriamente comprometido.  Es esta la razón por la cual se requiere una vigilancia estricta sobre   todos los aspectos del comportamiento profesional del médico.  Se requiere que las decisiones médicas sean dirigidas, vigiladas, intervenidas, influenciadas y, en caso necesario, sancionadas  o disciplinadas.  Esto es el cuidado dirigido o managed care.  Si usted cree que esta descripción es hiperbólica, permítame revisar algunos mecanismos a través de los cuales se realiza esta faena.

Aunque el cuidado dirigido puede implementarse con distinta intensidad, la definición más aceptable es: "cualquier plan de prestación de servicios médicos que limite las alternativas de los  proveedores o regule sus decisiones en relación a tratamiento para eliminar cuidado inapropiado y reducir los costos".  En la praxis este concepto toma cuerpo en comités de utilización que delimitarán parámetros para la práctica de la medicina.  El criterio hegemónico será el concerniente a costo y beneficio de los distintos aspectos del ejercicio de la práctica médica.  No debe sorprenderse nadie que la presencia de médicos en tales comités, cuando ocurre, sea limitada.  Estas juntas están compuestas mayormente por burócratas del campo económico y administrativo reclutado por los intermediarios o los ejecutivos de las compañías dueñas de los HMOs.
El propósito es eliminar toda opción de medios de diagnósticos y modalidades de tratamiento que no cumplan con criterio de beneficio en relación al costo.  Además, diseñan esquemas para racionar aquello que es indispensable para una práctica médica que cumpla con los requisitos mínimos de satisfacción del paciente.  Esta injerencia indebida en la práctica médica es adornada con toda clase de eufemismos cuyo objetivo es ocultar el verdadero propósito, esto es, ganar dinero a costa de los médicos influenciando y modificando sus patrones de comportamiento profesional.

Para mencionar sólo un ejemplo de este tropo, considere la confección de formularios.  Un comité creado con ese propósito prepara una lista de medicamentos a ser usados por el médico en el tratamiento de sus pacientes.  El criterio utilizado depende de consideraciones económicas más que médicas.  Esto es evidente si examinamos el formulario de medicamentos para el tratamiento de desórdenes depresivos aprobado para la región norte de la Reforma de Salud.  Para el médico-indigente deprimido, los medicamentos nuevos no existen.  Para colmo, de manera descaradamente antiética el paciente no es informado de tal restricción de opciones.  ((El evento de justicia social de mayor relevancia en los últimos 25 años!... (cuidado de salud sin barreras económicas y sociales!).   Como consecuencia de la omisión en la información de las alternativas descartadas, no es extraño que muchos pacientes refieran satisfacción con el sistema como ocurre en Canadá.  De hecho, al momento de escribir esto, el gobierno de P.R. no ha provisto explicación alguna al público sobre el esquema de pagos prospectivos y cuidado dirigido.  Tal es la omisión de información, que una buena parte de los médicos no entienden a cabalidad las intimidades y consecuencias de esta reforma.  Mis esfuerzos por exponer alguna información al público han sido misteriosamente bloqueados.
Aun aquel servicio reconocido como necesario, deberá pasar por un proceso de aprobación.  Un cirujano consultado deberá recibir la aprobación del médico primario que paga por su servicio antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.  En muchos casos, tal aprobación proviene directamente del comité de utilización por mediación de personal burocrático.  La aprobación para procedimientos quirúrgicos electivos o métodos de diagnóstico costosos deben ser prorrateados para  no comprometer el ingreso de los médicos gatekeepers.  Así aparecen las famosas listas de espera del Reino Unido, Canadá y Suecia.  Usted tendrá que cargar con su hernia por algún tiempo en espera de su turno.  Los médicos especialistas son consultados por honorarios reducidos a cambio de exclusividad, para que establezcan pautas de seguimiento que le permitan al médico primario continuar tratando al paciente.  El especialista atenderá menos casos, más complicados, por menos dinero.  Por ésta razón, en el Reino Unido, sólo el 25% de los médicos están especializados (en P.R. esta relación es inversa). 

La nueva medicina, bajo la omnímoda injerencia del cuidado dirigido se practica en función a protocolos, planes previamente establecidos que colocan al médico en el lugar de una computadora sin libre albedrío.  Olvide aquello que nos enseñaron en la escuela de medicina: cada caso es diferente; no hay dos pacientes iguales.  Ahora sí.   Nuestra función es ejercer la profesión dentro de parámetros  costo-efectivos.  Sin embargo, desde el punto de vista legal, el peso de la responsabilidad recae sobre el médico, por acción u omisión.  De extenderse este tipo de práctica, como se prevé, no habrá taller privado para ejercer la profesión, convirtiéndose al médico en esclavo económico de los intermediarios; de amo a sirviente.
Al comenzar el montaje de la Reforma de Salud en P.R., fue notable la preocupación de los involucrados en el diseño por la disponibilidad de una sofisticada red de información computarizada.  Al menos, me dije, a pesar de la malignidad del sistema, una red de información sobre el paciente sería algo beneficioso para el ejercicio de la medicina.  (¡Qué inocente!  La susodicha red informativa está esbozada para el análisis de información... sobre el médico!  Desde los centros de trabajo se suple información en relación a frecuencia de visitas, intensidad, referidos, procedimientos realizados, medicamentos recetados... en fin todo lo relacionado a cuánto, a quién, por qué y cómo de la práctica de la profesión.  Esta información recibida a nivel central, es comparada con perfiles (profile) producto de toda la experiencia pasada de sistemas de HMO en EE.UU. .   Estos perfiles han sido depurados a través del tiempo para establecer aquellos parámetros costo-eficientes en relación a los distintos aspectos de la práctica médica.
Cada decisión médica de cada día es registrada para la determinación de un patrón de comportamiento profesional del médico en cuestión.  Cualquier desviación de los parámetros establecidos para mantener un balance entre costo y satisfacción del cliente, requerirá métodos correctivos, a manera de advertencia al médico, para modificar su comportamiento.  De mantenerse esta desviación, el médico estará sujeto a penalidades de todo tipo (incluyendo retención de pagos), las cuales pueden culminar en despido según el contrato aceptado por ambas partes.  Este sistema está en uso actualmente por Medicare, aunque no con el fervor y entusiasmo de los HMO norteamericanos.  Si usted piensa que esta práctica cualifica para el título de peor pesadilla orwelliana, lea lo siguiente.

El Congreso de Estados Unidos aprobó en 1986 The National Health Care Quality Improvement Act.  A partir de esta acta congresional se estableció el  National Practitioners Data Bank o, simplemente, Data Bank.  El alegado objetivo, inconstitucional según mi apreciación, era seguir la pista de aquellos médicos culpables de conducta profesional inadecuada a través de los distintos estados de la Unión.  Muy pronto se adscribieron la función de organizar comités para la revisión profesional de pares (Peer Review) que suplían información al Data Bank en relación a dificultades profesionales en las cuales pudieran verse envueltos los médicos en su práctica diaria.  Este macartismo médico arribó eventualmente a su objetivo: admitir datos sobre el comportamiento de los médicos empleados en HMO.  Así se confecciona una lista negra de aquellos médicos que han tenido problemas en ajustarse a la entrega de su criterio médico.  Aunque el Data Bank no pone en marcha medidas disciplinarias, al divulgar tal información a los esbirros de los HMO y sistemas relacionados, el médico es bloqueado por las grandes (y pequeñas) compañías de HMO las cuales, con la ayuda del gobierno federal, proliferan como pangola en el campo.
El Health Security Act de 1993 establece que ofensores repetitivos  (dos veces?) deben ser expuestos públicamente.  Más aún, los hospitales agobiados por los abominables DRGs han optado por las llamadas credenciales económicas suplidas por el Data Bank.  Las instituciones hospitalarias pueden negar o suspender privilegios a médicos que hagan uso intenso de recursos económicos.

Los tribunales han fallado reiteradamente en favor de las instituciones hospitalarias al admitir que la política pública del estado va dirigida al bien comunitario, lo cual, está por encima del beneficio individual del paciente o su médico.  (Kelly vs. St. Vincent Hospital, 692 P.2d 1350 n.m. App. 1984).  Note que este sistema de espionaje ocurre como consecuencia de la política pública del estado para reducir los costos de los intermediarios.  Antes de los DRGs y el cuidado dirigido, a ningún hospital se le habría ocurrido utilizar estos criterios para otorgar o cancelar contratos con médicos.  Esta modalidad de acoso y hostigamiento tiene el propósito de conducir a los médicos a una capitulación con la medicina socializada.
La AMA falló miserablemente en detener esta ruin violación a los derechos civiles al no llevar el caso a la Corte Suprema.  En vez, tranzó por minucias en contra del mandato expreso de sus delegados.    
           Sin embargo, los administradores del sistema insisten que el mejor disuasivo sigue siendo el dinero.  Por esta razón han diseñado diversas estrategias para torcer brazos.  Penalizando aquellos que fallan en mantenerse dentro de un presupuesto y recompensando a los que minimizan los referidos, usan menos laboratorio y hospitalizan menos pacientes, ha resultado la mar de efectivo.
Aunque existen diversas estrategias al respecto, las más comunes en Estados Unidos son las siguientes:
Withhold fund- Se retiene el 20 % del pago al médico depositado en un fondo.  Al finalizar el año, los médicos que han ordenado muchas pruebas de laboratorios, requerido demasiadas consultas especializadas u hospitalizado muchos pacientes, pierden el fondo.  Aquellos cuyas prácticas han estado dentro de los parámetros establecidos, reciben el fondo retenido.
Fondos de riesgo- Los HMO tienen fondos de riesgos que son repartidos entre los médicos según su habilidad para contener el gasto.  En la medida en la cual su práctica no cumpla con el perfil esperado, así se reducirá el bono anual. ¿Cómo hemos permitido que una profesión tan digna, respetable y venerable haya caído tan bajo?

Estoy convencido que esta caída será pasajera; y en la medida en que los pacientes tomen conciencia de la manera en que se manipula su salud, volverán al redil de la ciencia, la confianza y la genuina compasión que sólo es posible en ausencia de conflictos.  Para aquellos responsables de esta traición sólo les espera un lugar en las páginas de la historia infame de la medicina.