ANEJO 1

Ethical Issues in Managed Care
Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association

A PRIMARY concern of medical ethicist for some time has been the absence of any meaningful analysis of the impact of health care delivery marketplace changes and current legislative reforms on the essential tenets of the physician-patient relationship.  Although President Clinton=s original reform proposal addressed in broad terms the ethical imperatives supporting universal access, it left virtually unexamined the more fundamental question of the role of the physician in a reformed system in which the incentives are dramatically changed and budgets determine the amount of health care spending and services.
In June 1990, the Council issued a report, AFinancial Implications for HMOs and IPAs@, which described the financial incentives that managed care plans offer physicians to limit their provision of care.  The report concluded that patient welfare must remain the first concern of physicians working in health maintenance organizations (HMOs) and independent practice associations (IPAs) and that physicians must disclose all relevant financial inducements and contractual restrictions that affect the delivery of health care to patients.
With its emphasis on managed care and managed competition, health system reform will greatly increase the salience of the ethical concerns raised by managed care.  It is therefore essential that the profession and society act now to ensure that managed care techniques are implemented in a way that protects patients and the integrity of the patient-physician relationship.

In this report, the Council reiterates the physician=s commitment to patient welfare first and updates its previous recommendations for physicians.  This report discusses in greater detail the potential conflicts of interest faced by physicians practicing in the managed care environment.  It then recommends measures to preserve the fundamental duty of physicians as patient advocates by reducing the risk of rationing and inappropriate financial incentives.
BACKGROUND
As health care costs have risen and calls for more cost-conscious health care have been made, health care insurers increasingly have adopted principles of managed care.  Several different types of managed care arrangements have gained prominence in the American health care system, including group-and staff-model HMOs, IPAs, and preferred provider organizations.  Fee-for-service plans are also using many of the cost-saving techniques of managed care.
Managed care plans use a number of techniques.  Some of them are directed at physician behavior.  Others are directed at subscribers to the plan.  For example, managed care plans typically encourage subscribers to seek health care when is still possible to prevent the development of illness by covering a broad range of preventive and primary care services.  In addition, they restrict subscribers to panels of physicians who have agreed to accept lower reimbursements or who may have exhibited a history of practicing lower-cost care.  Managed care plans can also control their subscribers= behavior by denying access to the services of medical specialists until the subscriber has obtains the approval of a primary care physician.

Managed care plans constrain the costs of participating physician practices in several ways as well.  The plans may restrict the ability of physicians to perform certain procedures of to order certain medications or diagnostic test.  For example, a physician may need the approval of a radiologist before ordering a diagnostic imaging test, or a managed care plan might exclude some expensive drugs from the plan=s formulary.  Managed care plans aggressively use programs of utilization review to detect what they consider medically inappropriate or unnecessarily costly practice patterns.
Managed care plans can also reduce costs by creating economies of scale, by coordinating care among physicians and hospitals, by mandating the use of guidelines or parameters of care (Chicago Tribune. November 10, 1993:A1), and by establishing advanced information systems that provide an improved basis on which to measure quality and efficiency.
Managed care plans also encourage physicians to make cost-conscious treatment decisions through the use of financial incentives.  The plans often compensate physicians with capitation fees or a salary.  In addition, plans typically use incentives for physicians to limit their use of diagnostic tests, referrals to other physicians, hospital care, or other ancillary services.  For example, managed care plans often pay bonuses to physicians, with the amount of the bonus increasing as the plans= expenditures for patient care decrease.  Or plans often withhold a fixed percentage of their physicians= compensation until the end of the year to cover any shortfalls in the funds budgeted for expenditures on patient care.  If there is no shortfall, or the shortfall can be covered by part of the withheld fees, the remaining withheld fees are returned to the physicians.
While efforts to contain costs are critical and while many of the approaches of managed care have an impact, managed care can compromise the quality of care received by patients.  In particular, by creating conflicting loyalties for the physician, some of the techniques of managed care can undermine the physicians=s fundamental obligation to serve as patient advocate.  Moreover, in their zeal to control utilization, managed care plans may withhold appropriate diagnostic procedures or treatment modalities for patients.  Indeed, the US Department of Health and Human Services recently expressed concerns about practices at a major HMO after receiving eight allegations of insufficient patient care (Wall Street Journal. October 3, 1994:A1).


THE PATIENT- PHYSICIAN RELATIONSHIP
Before discussing the potential impact of managed care on the patient-physician relationship, it is important to consider what is at stake.  The foundation of the patient-physician relationship is the trust that physicians are dedicated first and foremost to serving the needs of their patients.  In the oath of Hippocrates, trust is a central element in almost all the ethical obligations of physicians: physicians must keep patients= private information confidential, avoid mischief and sexual misconduct, and give no harmful or death-causing agent.  Patients can expect that physicians will come to their aid even if it means putting the physician=s own health at risk, and they can trust that physicians will do everything in their power to help their patients.  It is this trust that enables patients to communicate private information and to place their health, and indeed their lives, in the hands of their physicians.  Without trust, the success of the healing process would be seriously diminished.
No other party in the health care system has the king of responsibility that physicians have to advocate for patients, and no other party is in a position to assume that kind of responsibility.  Physicians care for patients directly, are in the best position to know patients= interests, and can advocate within the health care system for patients= needs.  Without the commitment that physicians place patients= interests first and act as agents for their patients alone, there is no assurance that the patient=s health and well-being will be protected.
ETHICAL CONCERNS

Managed care involves at least two conflicting loyalties for the physician, conflicts that are not unique to managed care.  First, physicians are expected to balance the interests of their patients with the interests of other patients.  When deciding whether to order a test or procedure for a patient, the physician must consider whether the slot should be saved for another patient or not used at all to conserve the plan=s resources.  Second, managed care can place the needs of patients in conflict with the financial interests of their physicians.  Managed care plans use bonuses and fee withholds to make physicians cost conscious.  As a result, when physicians are deciding whether to order a test, they will recognize that it may have an adverse impact on their income.
Some commentators argue that market forces will ensure that patients are protected from undue conflicts of interest.  Because subscribers are theoretically free to choose their managed care organization based on quality of coverage, performance record, and other factors, they can theoretically drive those managed care organizations with the least impressive records out of business.  However, it is unlikely that these consumer choices alone will ensure high-quality managed care organizations.  As stated in a recent editorial, Apatient satisfaction depends more on visible amenities and personal relations than on the quality and appropriateness of medical services...@
The following two sections address the potential conflicts of interest for physicians under managed care.
Conflicts Among Patients
While some cost containment can be achieved by eliminating waste and inefficiency, it is also being achieved by limiting the availability of tests or procedures that offer only small or uncertain benefit or that provide a likely benefit but at a great expense.  Because managed care plans generally work within a limited budget and, increasingly, are for-profit companies that compete to report favorable results to shareholders, the cost of a service will influence whether the service is offered to patients who might benefit from it.  Allocation rules are developed by the plans to deal with this issue.
Managed care plans can make these allocation decisions in a number of ways: by developing guidelines that determine for a physician when the service should be offered, by instructing physicians to provide medically necessary care and delegating to the physicians the allocation decisions, or by some combination of allocation guidelines, physician discretion, and oversight.

An example of an allocation decision might involve the use of high-osmolar contrast media (HOCM) and low-osmolar contrast media (LOCM) in diagnostic imaging procedures.  Both HOCM and LOCM produce images of similar quality and are approved by the Food and Drug Administration as safe and effective.  Adverse reactions, including Achanges in cardiac performance, alterations in renal function, depression of the central nervous system, pain at the site of injection, flushing, nausea, and vomiting are somewhat more likely with the use of HOCM.  In addition, fatal adverse reactions with both media are extremely rare and no more likely with HOCM than LOCM.  However, there is a significant difference in the cost of the two media: LOCM are considerably more expensive than HOCM.  Whereas a peripheral arteriography procedure would use about $10 worth of HOCM, the same procedure would use about $180 worth of LOCM, an increase of 18 times the HOCM cost.
It is not obvious which contrast medium should be used.  In fact, the decision to use HOCM or LOCM is essentially a value judgement about the relative costs and benefits of the two different media.  While medical expertise is necessary to determine what benefits and risks are associated with the two media, the weighing of those benefits and risks with financial costs is not simply a medical decision but also a social judgment about the value of spending additional resources to lower health risks in this manner.  A more difficult allocation case involves the use of bone marrow transplants for certain kinds of advanced cancer.  The stakes for the patient are high-a prolonged life if successful-but the costs are great and the likelihood of success uncertain.  Some plans will restrict or discourage the treatment; others may make it available under some circumstances.
Ethical Problems With Bedside Rationing
Physicians make cost benefit judgments every day as a part of their professional responsibility in treating patients.  It is unethical to knowingly provide unnecessary care or to be wasteful in providing needed care.

Allocation judgments about costs and services that approach a Arationing@ decision-the denial of a procedure that benefits a patient-are not part of the physician=s traditional role and, indeed, conflict with it.  Although physicians have traditionally served as de facto gatekeepers to the health care system, overseeing the public=s use of medical care, the cost-primacy environment of managed care significantly complicates this role.  As Pellegrino has written, AThis (gatekeeper) role is morally dubious because it generates a conflict between the responsibilities of the physician as a primary advocate of the patient and as guardian of society=s resources@.  While this responsibility to guard society=s resources is an important one, physicians must remain primarily dedicated to the health care needs of their individual patients.
The primary care physician=s role in managed care illustrates the ethical problems associated with bedside rationing.  The physician-gatekeeper determines whether the patient will be granted further access to the health care system, including referrals to specialists and diagnostic tests.  At the same time, the physician is required by rules and encouraged by incentives to be aware of the overall financial limitations of the managed care entity for which he or she works.  The physician knows that there are other patients who have subscribed to the managed care plan and who are owed a certain level of health care.  These competing concerns mean that a patient=s further treatment depends not only on the physician=s judgment about the legitimacy of that patient=s present medical need but also on the relative weight of that need in comparison with the organization=s need to serve all patients and control costs.  Inconsistent and uninformed decisions are inevitable.

The primary care physicians has the greatest responsibility within the managed care organization to assess the seriousness of patients= conditions accurately.  A keen understanding of common and uncommon health problems is therefore required, as it is of all primary care physicians.  However, the pressures of cost containment may encourage some physicians to try to manage cases longer than they should.  Physicians may feel compelled to stretch their competence to keep patients at the primary care level and conserve resources.  Inappropriate treatment and improper or missed diagnoses are potential outcomes of such decisions to delay or deny referral.
Preserving the Physician=s Role
The physician is obligated to provide or recommend treatment when the physician believes that the treatment will materially benefit the patient and not to withhold the treatment to preserve the plan=s resources.  Physicians should not engage in bedside rationing.
But many allocation decisions are within arguable ranges or gray areas of at least minimally acceptable treatment.  There are two steps to reducing physician-patient conflict in these circumstances.  First, allocation decisions should be determined not by individual physicians at the bedside but according to guidelines established at a higher policy making level.  Physicians should contribute their expertise in the development of the guidelines and should advocate for the consideration of differences among patients.  For example, it might be advisable for a certain group of patients at high risk to be offered LOCM while others who are not in this group are offered HOCM.  Physicians can help ensure that all medically relevant information is considered and that no group of patients is put at an unfair disadvantage.
Second, and more importantly, even if the use of the LOCM were prohibited by a guideline for all or a particular class of patients, it remains the physician=s duty to recommend its use and to advocate for the patient=s right to the treatment in any case in which material benefit to a particular patient would result.

The structure through which physicians offer their expertise in policy-level decisions is very important.  To help define this structure, the American Medical Association (AMA) recently proposed legislation that would require managed care organizations to establish a medical staff structure, much like that in existence in every hospital in the United States.  This proposal includes a governing board for the managed care organization that would include at least three physician members as representatives of participating physicians and a medical board composed entirely of participating physicians.  Physicians on the medical board would be responsible for periodically reviewing restrictions on services to subscribers and other issues related to health care coverage.  They would also review quality of care and physician credentialing on a periodic basis and disclose their review criteria to subscribers.  The governing board would be ultimately responsible for the activities of the managed care organization, but participating physicians would have formal mechanisms for input and responsibilities on crucial medical practice issues.
In addition to the physician=s role in making rationing decisions, there is an equally critical role for patients.  The decision-making process should include some mechanism for taking into account the preferences and values of the people whom the rationing decisions will most directly affect.  Accurate and full disclosure is most important.  In addition, a managed care organization could use Atown meetings@ and other mechanisms whereby subscribers could voice their preferences or Avote@ on what treatments should be included in their benefits package.
Once guidelines and criteria are developed at the policy level, physicians are free to make clinical decisions based on those guidelines and criteria.  For example, if a managed care plan decided to offer LOCM only to patients at high risk for an adverse reaction to HOCM, physicians would decide which patients are at high risk.

In addition to the development of appropriate procedures for making allocation decisions, there are other steps that must be taken to protect patient welfare when the allocation procedures are implemented.  For example, as part of the process of giving patients informed consent to treatment, physicians should disclose all available treatment alternatives, regardless of cost, including those potentially beneficial treatments that are not offered under the terms of the plan.  As described in the Council=s report on financial incentives to limit care obligations of disclosure always apply to the physician practicing in managed care.  With full understanding of the limitations affecting their treatment, patients will have the opportunity to make alternative arrangements for care that is not available in their health plan.  Thus, for example, if the health plan did not cover a particular pharmaceutical that the physician might otherwise have prescribed, the patient could choose to pay out-of-pocket for the pharmaceutical.
It is also critical for managed care plans to have a well-structured appeals process through which physicians and patients can challenge the denial of a particular diagnostic test or therapeutic procedure.  Such a process should afford the physician an opportunity to advocate on the patient=s behalf before the plan=s medical board or governing board.  Appeals mechanisms for treatment denials are essential because policy-level allocation decisions can never fully account for all contingencies and will sometimes under serve individual patients.  Managed care plans, as institutions, have an ethical responsibility to allow patients to challenge treatment decisions that directly affect their health and well-being.

In some circumstances physicians have an obligation to initiate appeals on behalf of their patients.  Cases may arise in which a health plan has an allocation guideline that is generally fair but in particular circumstances results in unfair denials of care, ie, denial of care that would materially benefit the patient.  In such cases, the physician=s duty as patient advocate requires that the physician challenge the denial and argue for the provision of treatment in the specific case.  Cases may also arise in which a health plan has an allocation guideline that is generally unfair in its operation.  In such cases, the physician=s duty as patient advocate requires not only a challenge to any denials of treatment from the guideline but also advocacy at the health plan=s policy making level to seek an elimination or modification of the guideline.
Conflicts Between Physician and Patient
Ethical Problems With Financial Incentives to Limit Care--As discussed herein, managed care plans encourage physicians to be more cost conscious by using bonuses, fee withholds, and other financial incentives to limit care.  With these incentives, physicians recognize that they may reduce their income when they order tests, hospitalize patients, or provide other services.  The incentives are not inherently unethical, but they can be depending on their design and intensity.
There are two important ways in which financial incentives to limit care compromise the physician=s duty of loyalty to patient care.  First, physicians have an incentive to cut corners in their patient care, by temporizing too long, eschewing extra diagnostic tests, or refraining from an expensive referral.  Several studies have tried to measure the health outcomes of patients in managed care or prepaid settings against the health outcomes of patients in fee-for-service arrangements.  Although disturbing anecdotes abound, these studies have found largely mixed results: harm or inadequate health outcomes have not been conclusively demonstrated in managed care arrangements,  although these patients may be at an increased risk of harm.  Second, even in the absence of actual patient harm, the incentives may erode patient trust as patients wonder whether they are receiving all necessary care or are being denied care because of the physician=s pecuniary concerns.
Physicians must place patients= interests ahead of their own interests, including financial remuneration.  Financial conflicts are inherent in the practice of medicine, regardless of the system of delivery, and physicians generally have been able to maintain their duty to patient welfare despite those conflicts.  However, incentives to limit care are more problematic than incentives to provide care.

First, financial incentives to limit care exploit the financial motive of physicians, making the physician=s financial self-interest indispensable for the success of the managed care organizations.  Second, financial incentives to limit care are less likely than financial incentives created by fee-for-service to coincide with patient=s interests, because patients generally prefer the risk of too much care to the risk of too little care.  Third, the effects of incentives to limit care are less likely to be noticed by patients.  When a physician recommends a course of action under fee-for-service reimbursement, the patient can seek a second opinion.  However, when a physician does not offer an intervention under managed care, the patient may have no idea that a treatment option was withheld and therefore not recognize the need for a second opinion.
Not all financial incentives to limit care create the same conflict of interest between the physician=s and patient=s interest.  In general, the greater the strength of the incentive, the more likely it will create a serious conflict of interest that could lead to patient harm.  The strength of a financial incentive to limit care can by judged by various factors, including the percentage of the physician=s income placed at risk, the frequency with which incentive payments are calculated, and the size of  the group of physicians on which the economic performance is judged.
If the managed care plan places 20% of a physician=s income at risk, the physician likely will be much more conscious of costs than if the plan places 5% of income at risk.  Similarly, if a physician=s incentive payments are based solely on his or her treatment decisions, there is a strong  incentive to limit services for each patient.  When payments are based on the performance of a group of physicians, on the other hand, the incentive is diminished.  When physicians are placed at risk together, they have an incentive to ensure that their colleagues are practicing in a cost-effective manner and the incentive payments will be based on costs incurred by a large patient pool.  When the patient panel is small, there is a risk that treatment costs will be skewed by an unrepresentative group of patients that have unusually high-cost needs for medical care.

The strength of a financial incentive can also vary with the frequency of incentive payments.  If payment are made on a monthly basis rather than a yearly basis, the physician receives rapid feedback on the economic consequences of treatment decisions and is therefore likely to be more sensitive to those consequences.  In addition, when incentives are calculated on a monthly basis, there is less of an opportunity for the costs of cases that are above average to be offset by the costs of cases that are below average.  Accordingly there is a stronger incentive not to incur unusually high expenses in any one case.  Because of this concern, the Health Care Financing Administration, in its proposed rules, would permit managed care plans to place less of their physicians= income at risk if the plans calculate their incentive payments more frequently than once a year.
Preserving the Physician=s Role--Before the Council discusses its recommendations for dealing with financial incentives to limit care, it is important to mention that the AMA is precluded from issuing restrictive guidelines in this area.  A Federal Trade Commission order that was upheld by the US Supreme Court prohibits the AMA from Aregulating@ or Aadvising on the ethical propriety of... the consideration offered or provided to any physician in any contract with any entity that offers physicians= services to the public.
The most effective way to eliminate inappropriate conflicts is to create the use of financial incentives based on quality rather than quantity of services.  Reimbursement that serves to promote a standard of   Aappropriate@ behavior helps to maintain the goals of professionalism.  Unlike incentives based on quantity of services, which punish the provision of both appropriate and inappropriate services, incentives based on quality of care punish only inappropriate services.

Judgments about the quality of a physician=s practice should reflect several measures.  First, it is essential to consider objective outcomes data, including data about mortality and morbidity, corrected for caseload.  Second, because outcomes are often beyond the physician=s control, it is important to consider the degree to which the physician adheres to practice guidelines or other standards of care.  Third, patient satisfaction should be considered.  Although patients are limited in their ability to evaluate physician competence, they are the best judges of one critical quality of physician care, the physician=s bedside manner.  In addition, patient satisfaction reflects the extent to which the physician has accommodated the goals of the patient, as required by the patient=s right to exercise self-determination in medical care.  Fourth, the judgments of a physician=s peers should be  considered; these judgments provide an important assessment of quality that may be particularly useful Ain areas that are difficult to assess reliably with other measures.
Because measurements of quality are still in the rudimentary stages of development, it is important to ensure that other safeguards are in place to prevent abuse from incentives based on quantity of care.  Reasonable limits should be placed on the extent to which a physicians=s ordering of services can affect his or her income.  For example, quantitative financial incentives should be calculated on groups of physicians rather than individual physicians.
PATIENT AUTONOMY AND RESPONSIBILITY
Many commentators argue that managed care threatens patient autonomy because it curtails patients= freedom of choice.  Patients are usually limited in their choice of primary care physicians and, to a much greater degree, specialists, and they are sometimes limited in their choice of treatments.  Patients may not be able to receive a desired diagnostic test or referral, and their freedom  to personally tailor treatment can be thwarted.  In addition, continuity of care may be disrupted if a patient is forced, for a variety of reasons, to change physicians to keep their health care benefits.

Public participation in the formulation of benefits packages may resolve some of these concerns about limited autonomy.  Legislation reasonably protecting patients= rights to be informed and to choose and protecting physicians= rights to remain professionals is also essential.  Patients can exercise their autonomy by participating in the decisions of their health plan or in government processes that may restrict their choices or benefits.  In addition, patients have a responsibility to learn as much as they can about their choices of plans, including the exact nature of the different benefits packages and their limitations.  Patients have a responsibility to make sure they know and understand the terms of their own health care plan.
As patient advocates, physicians continue to have duties of disclosure.  They must ensure that  all treatment alternatives, regardless of cost, are disclosed.  They must also ensure that the managed care organization has fulfilled its obligation to disclose the terms of the benefits package, including all limitations and restrictions.
Patient autonomy does not guarantee the right to have all treatment choices funded.  Some limits on personal freedom are inevitable in a society that tries to provide all of its members with adequate health care.  The desire for accurate diagnosis and use of technological medical care, no matter how little the benefit, has been cited a major factor in increasing health care costs in this country.  Moreover, patient autonomy entails patient responsibility, including a responsibility to abide by societal decisions to conserve health care and o make an individual effort to use resources wisely and lead a healthy lifestyle.
While physicians must remain patient advocates, patients do not have an unlimited claim to physicians= obligation to provide health care.  Physicians should not manipulate or Agame@ the system to answer patients= demands.

To fully exercise their autonomy, patients need to be fully informed about the philosophy and goals of managed care, in an earlier report, the Council stated that the physician=s responsibilities under managed care include a duty to disclose to the patient conflicts of interest that may affect patient care and medical alternatives that cannot be offered because of the restrictions of the managed care plan.  That report specifically states that physicians have a duty to disclose contractual agreements restricting referral, and to ensure that the managed care plan makes adequate disclosure of the details of the plan to subscribers.
GUIDELINES
For the reasons described in this report, the Council on Ethical and Judicial Affairs issues the following guidelines:
1. The duty of patient advocacy is a fundamental element of the physician-patient relationship that should not be altered by the system of health care delivery in which physicians practice.  Physicians must continue to place the interests of their patients first.
2.  When managed care plans place restrictions on the care that physicians in the plan may provide to their patients, the following principles should be followed:
a.  Any broad allocation guidelines that restrict care and choices-which go beyond the cost-benefit judgments made by physicians as a part of their normal professional responsibilities-should be established at a policy making level so that individual physicians are not asked to engage in ad hoc bedside rationing.
b.  Regardless of any allocation guidelines or gatekeeper directives, physicians must advocate for any care they believe will materially benefit their patients.
c.  Physicians should be given an active role in contributing their expertise to any allocation process and should advocate for guidelines that are sensitive to differences among patients.  Managed care plans should create structures similar to hospital medical staffs that allow physicians to have meaningful input into the plan=s development of allocation guidelines. Guidelines for allocating health care should be reviewed on a regular basis and updated to reflect advances in medical knowledge and changes in relative costs.

d.  Adequate appellate mechanisms for both patients and physicians should be in place to address disputes regarding medically necessary care.  In some circumstances, physicians have n obligation to initiate appeals on behalf of their patients.  Cases may arise in which a health plan has an allocation guideline that is generally fair but in particular circumstances results in unfair denials of care, ie, denial of care that, in the physician=s  judgment , would materially benefit the patient.  In such cases, the physician=s duty as patient advocate requires that the physician challenge the denial and argue for the provision of treatment in the specific case.  Cases may also arise in which a health plan has an allocation guideline that is generally unfair in its operation.  In such cases, the physician=s duty as patient advocate requires not only a challenge to any denials of treatment from the guideline but also advocacy at the health plan=s policy making level to seek an elimination or modification of the guideline.  Physicians should assist patients who wish to seek additional appropriate care outside the plan when the physician believes the care is in the patient=s best interests.
e.  Managed care plans must adhere to the requirement of informed consent that patients be given full disclosure of material information.  Full disclosure requires that managed care plans inform potential subscribers of limitations or restrictions on the benefits package when they are considering entering the plan.
f.  Physicians also should continue to promote full disclosure to patients enrolled in managed care organizations.  The physician=s obligation to disclose treatment alternatives to patients is not altered by any limitations in the coverage provided by the patient=s managed care plan.  Full disclosure includes informing patients of all their treatment options, even those that may not be covered under the terms of the managed care plan.  Patients may then determine whether an appeal is appropriate or whether they wish to seek care outside the plan for treatment alternatives that are not covered.

g.  Physicians should not participate in any plan that encourages or requires care at or below minimum professional standards.
3.  When physicians are employed or reimbursed by managed care plans that offer financial incentives to limit care, serious potential conflicts are created between the physicians= personal financial interests and the needs of their patients.  Efforts to contain health care costs should not place patient welfare at risk.  Thus, financial incentives are permissible only if they promote the cost-effective delivery of health care and not the withholding of medically necessary care.
a.  Any incentives to limit care must be disclosed fully to patients by plan administrators on enrollment and at least annually thereafter.
b.  Limits should be placed on the magnitude of fee withholds, bonuses, and other financial incentives to limit care.  Calculating incentive payments according to the performance of a sizable group of physicians rather than on an individual basis should be encouraged.
c.  Health plans or other groups should develop financial incentives based on quality of care.  Such incentives should complement financial incentives based on the quantity of services used.
4.  Patients have an individual responsibility to be aware of the benefits and limitations of their health care coverage.  Patients should exercise their autonomy by public participation in the formulation of benefits packages and by prudent selection of health care coverage that best suits their needs.





ANEJO 2
ALTO A LA REFORMA DE SALUD

Por: Walter Rosich, M.D.
Semanario Claridad-Semana del 5 al 11 de mayo de 1995


La reforma de salud norteamericana propuesta por el Presidente Clinton, quedó aplastada bajo el peso de la razón.  Un amplio sector del público estadounidense entendió los argumentos económicos, profesionales y filosóficos adversos a tal propuesta.  Para la economía de aquel país, la reforma hubiera sido imprudente pues, al imponer a los patronos la obligación de financiar los gastos de salud de sus empleados, la subida en precio de los bienes de consumo habría colocado el peso económico de la reforma sobre las espaldas de los consumidores.  Pero el debate fue más profundo.  Con la elección de un Congreso Republicano, los norteamericanos afirmaron su posición con respecto a las actitudes benefactoras del estado: la pobreza no disminuye mejorando la beneficiencia pública,  todo lo contrario.
Los médicos, particularmente aquellos afiliados a la Asociación Médica Americana (AMA), denunciaron el esquema de prestación de servicios médicos propuesto por la reforma (HMO) como un asalto a la profesión médica al introducir un conflicto de intereses entre el galeno y su paciente.  Sabe usted lo que es un HMO?  Entérese, pues sobre este esquema descansa nuestra reforma de salud.

El HMO (Health Maintenance Organization) provee los servicios médicos más baratos que se pueden comprar.  Una aseguradora de salud, actuando como intermediario (en el caso de nuestra reforma es CCSCA de Cruz Azul y el nuevo Triple C de Triple S) logra contratos con los asegurados (en este caso el gobierno) por un precio menor al de un plan con libre selección de médicos.  Los clientes que han comprado este plan son asignados a un médico o grupo de éstos, el cual ofrecerá todos los servicios de salud (medicinas, rayos x, laboratorios, referidos a especialistas, hospitalizaciones, etc.) excepto (según el acuerdo) aquellos denominados como catastróficos.  De esta manera, el médico contratado, tiene un volumen alto de pacientes cautivos por los cuales recibirá un pago fijo mensual per cápita independiente del uso de los servicios que haga el paciente.  De la cantidad de dinero per cápita recibido, el médico deberá pagar por las medicinas que recete, los especialistas que consulte, los laboratorios y rayos x que ordene, y en fin, todo el servicio de salud que requiera su paciente.  )Nota usted alguna ruindad en este esquema?  Sin dudas.
El médico ganará dinero en la medida en que gaste poco en el servicio prestado.  La madre de las preguntas es, como diría Hussein, )cómo sabe el paciente que está recibiendo lo necesario y no lo más conveniente para la chequera de su médico? Cuántas verrugas aras pasarán a ser benignas por arte de magia? Cuánto tiempo deberá doler la cabeza antes de ser referido a un neurólogo? Sustituirá el Maalox al Tagamet o la Ampicilina al Cipro?  Estoy seguro que muchos envueltos en este esquema de prestación de servicios son personas serias y honorables pero...cómo saberlo?

Lo peor de todo es el desplazamiento de la fidelidad del médico hacia el intermediario que paga, convirtiéndose la prestación de servicios en un sistema de satrapía.  La relación de confianza entre médico y paciente quedará moralmente lesionada pasando los galenos a ser menos vendedores de salud cuyas decisiones dependerán de lo determinado por comités de utilización (administradores) que dirigen el cuidado médico (managed care).  El sistema de salud tradicional ha tenido serios inconvenientes económicos pero en el peor de los casos los pacientes siempre han tenido el médico de su parte y han recibido lo que han requerido para su salud, como lo demuestran nuestras estadísticas vitales de las últimas décadas.  Lo paradójico de la costosa campaña publicitaria montada en torno a esta reforma, resulta ser la abolición del alegado doble sistema de salud. Piensa usted que tal cosa es cierta?  Cuántos alcaldes, senadores y representantes de los municipios envueltos en esta reforma han cambiado su plan médico de libre selección por "la tarjetita"? 
La firmeza en la oposición a la reforma por parte de los médicos norteamericanos estuvo fundamentada en la defensa de los valores esenciales de la práctica médica: "no queremos ver una calculadora sustituyendo el estetoscopio en perjuicio de los pacientes".  En nuestro país, la Asociación Médica de P.R. (AMPR) avaló con fervor esta manipulación política de la salud del pueblo.  Los médicos no afiliados a la AMPR han sido parcos en sus expresiones al respecto, en vez, han corrido a colegiarse como mecanismo de defensa ante la posibilidad de terminar siendo empleados de aquellos pocos que logren los contratos con los intermediarios.
Es evidente que el ofrecimiento de un plan médico privado para los médicos indigentes (40-50% de la población) fue un factor importante en las elecciones pasadas.  La propuesta, además, prometía una disminución en los gastos de salud por parte del gobierno.  Esto último, sin embargo, es altamente dudoso, más aún cuando los fondos adicionales a ser provistos por la reforma de Clinton no llegarán y el Congreso está amolando las tijeras del recorte en fondos federales para Puerto Rico.  Además se debe mencionar que la negociación con las aseguradoras no incluyen la prestación de servicios de salud pública como epidemiología, registro demográfico, planificación familiar, nutrición, y todos los costosos servicios destinados a la prevención de enfermedades.
Para colmo, no hay datos disponibles en relación al funcionamiento del nuevo sistema de salud en el área este y sureste del país.  Sería interesante conocer las estrategias para contener el gasto en los servicios ofrecidos a una población de alto riesgo.  La reforma no puede seleccionar riesgo como hacen los planes privados, de manera que deberán aceptar no sólo los indigentes sino todo aquel rechazado por las aseguradoras por ser pacientes de alto consumo de servicios. 

Ante la bancarrota del Departamento de Salud y la incertidumbre de futuras transferencias federales, lo sensato sería detener la expansión de esta reforma de manera que se pueda evaluar su viabilidad a mediano plazo en aquellas áreas en la cual ya ha sido implementada.  De esta manera se evita el daño irreparable que representaría para el sistema de salud actual el probable fracaso de la reforma.  Desmantelar todo el sistema de salud es como quemar las naves.  Consumado este hecho, la salud del pueblo quedará en manos de los intermediarios y tendremos menos poder para negociar futuros acuerdos.
En la década de los 60, el Presidente Johnson fue advertido en relación a la implementación de los programas de Medicare y Medicaid.  Algunas personas predijeron que se invitaba a la sobreutilización y a la creación de un money pit.  Dicho y hecho.  Tanto la reforma de Clinton como la de Rosselló invitan a lo contrario pues el incentivo económico es hacia la restricción de servicios.  Con la sobreutilización se pierde dinero, con la restricción se pierde salud. Cuál es la solución?  La solución no está en reformas de salud sino en reformas económicas.  En la medida en que las personas trabajen y ganen dinero podrán comprar sus servicios de salud y reducir la dependencia en el gobierno.









ANEJO 3

PROYECTO DE LEY DE IMPERICIA MEDICO-HOSPITALARIA

Para establecer una Ley de Impericia Médica, cuyo propósito será la responsabilidad profesional e institucional en la práctica de la medicina en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico; establecer límites de compensación en los casos de reclamación, requerir informe pericial, crear salas especializadas en los Tribunales y para asignar fondos, entre otros asuntos.
Exposición de Motivos
En Puerto Rico y los Estados Unidos de América, la salud se ha convertido en un dilema para la sociedad y sus gobernantes.  A pesar de los adelantos en la medicina, la salud pública y la biotecnología, la sociedad puertorriqueña se encuentra con grandes preocupaciones para los ciudadanos que no tienen un seguro médico y tienen limitaciones en obtener servicios médico-hospitalarios.  Más de la mitad de nuestra población depende del sistema gubernamental para los servicios de salud, pero este sistema sólo cuenta con una fracción de los recursos económicos del sector de salud.  Los costos de salud amenazan la estabilidad de la economía de Puerto Rico.  Aún cuando Puerto Rico tiene niveles de ingreso muy por debajo del promedio de los Estados Unidos, su sistema de salud opera dentro del marco de la reglamentación federal y la práctica de la medicina se encuadra dentro de las normas que operan en ese país; esta situación conlleva un gasto superior al que correspondería a una economía con su nivel de desarrollo.

La Reforma del Sector de Salud, que recién comienza, tiene como uno de los propósitos revertir parcialmente esta tendencia.  Bajo el contexto económico y social, Puerto Rico emprende por tercera vez en el siglo XX un profundo proceso de cambio en el Sector de Salud.  El primero, que se inició en la década del 60, fue la reorganización de ese sector a base de la regionalización sanitaria.  El segundo se implantó a fines de la década del 70 y comienzos del 80, cuando se estableció el mecanismo de regulación de la prestación de servicios de salud por niveles de atención primario, secundario y terciario.  La tercera transformación, la presente, persigue construir sobre las experiencias anteriores el modelo de atención de salud y su financiamiento para añadir calidad, costo-efectividad y satisfacción de los usuarios.  Con ello se propone reducir progresivamente la falta de equidad del actual sistema, donde la población médico-indigente, aunque tine acceso a los servicios de salud, no goza de una atención adecuada de servicios de salud en comparación con aquellos que sí tienen capacidad de pago.  Así lo demuestran algunos indicadores de salud donde se observa que hay diferencias significativas entre el estado de salud del sector privado y el público.  Un ejemplo de esta alarmante disparidad, es el hecho de que la tasa de mortalidad infantil es el doble en el sector público al compararlo con el sector privado.
Las grandes injusticias que en materia de salud existen en Puerto Rico son la más importante justificación de una reforma del sector de salud, entendida ésta como la realización de cambios profundos en el sector que apunta a lograr una cobertura total de servicios de salud a toda la población con especial atención a la población médico-indigente.  Sin embargo, una transformación  tan profunda en el sistema de salud de nuestro pueblo amerita que nos aseguremos que la Reforma del Sector de Salud de Puerto Rico está basada en principios reconocidos y en la realidad médica, social y económica del país.

La equidad, solidaridad y justicia social son los atributos esenciales de la reforma del sector de salud.  Un sistema de salud justo es la aspiración de nuestra sociedad, es la idea de que todos los humanos somos en principio iguales y merecemos igual consideración y respeto.  Ese es el bien común por excelencia, que se antepone al bien individual.
El Gobierno de Puerto Rico tiene que mantener la infraestrucatura econónomica adecuada para lograr el ideal de justicia en nuestro sistema de salud reformado.  Sin embargo, los gastos y la invesión de salud y ambiente continúan aumentando a un ritmo superior al gasto público total y al crecimiento total de la economía.  Dicha tendencia erosina la capacidad económica para lograr la equidad social.  Más aún los gastos acelerados en la salud reducen la capacidad del gobierno para atender las otras necesidades sociales.
Un análisis de los factores principales responsables del aumento acelerado de los gastos en salud reflejan que éstos son: 1. los avances tecnológicos; 2. el envejecimiento de la población; y 3. el impacto económico y social de las demandas para resarcir daños en caso de supuesta impericia médica.  Este proyecto de ley pretende mitigar el efecto de este último factor.
Las demandas por impericia médico- hospitalaria afectan: 1. los costos directos e indirectos de los servicios médicos-hospitalarios; 2. la disponibilidad de servicios médicos de alto riesgo; 3. el entrenamiento médico y profesional; y 4. la relación médico paciente.
El fenómeno de las reclamaciones por mala práctica de la medicina es un evento social reciente.  La experiencia indica que el 40% de todos los médicos y el 78% de todos los obstetras-ginecólogos son demandados aludiendo impericia médica durante la vida profesional.  Es un fenómeno paradójico; según la medicina ha ido logrando más adelantos, mejores técnicas, mejores medicamentos, instrumentos más fortificados y precisos, programas de adiestramiento más largos y complejos, y mejores resultados; mayor ha sido la proliferación de reclamaciones de mala práctica.

Las demandas de impericia médica han producido un estilo de la práctica de la medicina llamada medicina defensiva.  La medicina defensiva es cara.  Consiste en el uso más frecuente e innecesario de pruebas de laboratorio, consultas a especialistas, estudios radiográficos y diagnósticos, referidos a otras instituciones, y hospitalizaciones; con el único propósito de evitar o preparar una defensa legal contra una demanda de mala práctica médica.  Todo ésto redunda en un costo mayor al paciente y a la sociedad puertorriqueña.  Este estilo de práctica médica es uno de los factores decisivos que han desencadenado el desequilibrio económico que ha estimulado la consideración de reformas médicas estatales y federales en los Estados Unidos. 
Los costos de impericia médico-hospitalaria han aumentado grandemente.  Las primas de seguros se han elevado exponencialmente para las especialidades de alto riesgo; la obstetricia-ginecología, la anestesiología, la cirugía general y particularmente las subespecialidades quirúrgicas y la ortopedia.  En su consecuencia las primas para los hospitales también han ido en aumento.  El costo exagerado de las primas por los seguros de responsabilidad profesional ha conllevado la necesidad de generar ingresos adicionales que se le pasan directamente o indirectamente a la sociedad.
Los casos de mayor complejidad y dificultad tienden a tener una mayor posibilidad de resultados médicos no óptimos; éstos a su vez tienen mayor probabilidad de producir una reclamación de mala práctica médica.  Muchos especialistas están evitando y eludiendo casos médicos de gran complejidad.  Por ejemplo, muy pocos hospitales privados ofrecen servicios de ortopedia, neurocirugía o trauma compleja en las salas de emergencia.

La Reforma de Salud está basada en una disponibilidad de profesionales de salud dispuestos a dar servicios médicos.  Sin éstos, la salud del pueblo puertorriqueño no se atenderá adecuadamente.  Debido a las restricciones en la disponibilidad de servicios médicos especializados en instituciones privadas, más y más pacientes son referidos al Centro Médico de Puerto Rico (CMPR).  Esto se manifiesta por una congestión interminable de pacientes en la sala de emergencia del CMPR, en los hospitales asociados al CMPR e en las clínicas externas del CMPR, resultando en una dilación de los servicios médicos.  El fino balance entre las responsabilidades entre servicios médicos y docencia se ha desplazado peligrosamente hacia el servicio, perjudicándose el aprovechamiento académico de internos y residentes.  Se ha señalado enfáticamente que de persistir este desbalance los programas de Neurocirugía, Ortopedia y Medicina de Emergencia pueden perder la condición de programas acreditados por sus respectivas agencias acreditadoras.  Se espera que otros programas de entrenamiento se afecten en un futuro cercano de persistir esta situación.
Sin lugar a dudas, el elemento más importante de la situación de responsabilidad profesional actual comprende la alteración de la relación médico-paciente.  Esta relación mutua que se basa en la confianza, franqueza y sinceridad es insostenible ante las expectativas de que cada paciente es una demanda potencial.  Esta relación está cambiando a una adversarial y de gran cautela.
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma.  Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente.  La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana.  El acceso a los servicos de salud adecuados e in derecho de cada uno de los miembros de la sociedad.

Se ha demostrado que los efectos de los casos de impericia médica son detrimentales para la sociedad y el sistema de salud de nuestro pueblo.  Esta ley tiene el propósito de atender la responsabilidad profesional e institucional en la práctica de la medicina en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.  Se establecen límites de compensación de los casos de reclamación, se requiere un informe pericial y se establece una nueva edad para la prescirpción de los casos por impericia médica.  Nuestra tradición judicial, histórica y social indica que debemos ser tratados como entes autónomos.  Así mismo, las personas cuya capacidad legal está limitada (menores o incapacitados) deben ser objeto de protección del estado.  Por otro lado, la sociedad puertorriqueña reconoce que el acceso a servicios de salud adecuados es un derecho de todos los ciudadanos de nuestra isla.
Se antepone ante nosotros considerar la importancia y jerarquía del bien común que conlleva conseguir un sistema de salud con equidad, justicia y solidaridad, ante los principios y derechos de cada uno de nuestros ciudadanos.  Como sociedad no podemos tolerar la falta de equidad en nuestro sistema de salud.
El ideal de justicia es que iguales deben ser tratados idénticamente, sin discriminación social.  Por lo tanto, se debe intervenir para reducir los aspectos detrimentales de los casos de impericia médica que inciden en aumentar los costos en el sector de salud y por ende, erosionan la capacidad económica del gobierno para un financiamiento adecuado, que es la base o sostén de un sistema de salud justo y solidario.  La justicia se considera un deber de obligación perfecta, que obliga y tiene más jerarquía ética que los principios éticos de autonomía y beneficiencia.  De esta manera se resuelve a nuestro mejor entender el conflicto ético entre los principios de justicia y autonomía.
El Senado de Puerto Rico estima necesario y conveniente tomar acción en el área de la responsabilidad institucional y profesional en el ejercicio de la medicina.  Ello por entender que la preservación de servicios médicos-hospitalarios de vital importancia para el Estado Libre Asociado de Puerto Rico y sus ciudadanos.
Decrétase por la Asamblea Legistativa de Puerto Rico:
Artículo 1-Título:Esta Ley se conocerá como la ALey de Impericia Médico-Hospitalaria del Estado Libre Asociado de Puerto Rico@.
Artículo 2-Definiciones:Las siguientes frases y términos tendrán el significado que se le indica a continuación, excepto cuando de su contexto claramente se desprenda que tiene otro significado:

a. Daños Especiales o Económicos, significa aquellos desembolsos o pérdidas, así como ganancias dejadas de obtener, que reducen en forma específica el patrimonio y que tienen que ser específicamente reclamados o por el contrario se entenderán renunciados.
b. Daños Generales, significa daños generales no económicos de carácter moral que son inherentes a toda lesión que sufra una persona y por los cuales el tribunal puede estimar sin necesidad de ser probados en forma específica, tales como los daños morales y angustias mentales.
c. Impericia Médica y Hospitalaria: La impericia médica consiste en la omisión culposa o negligente del médico o profesional de la salud de brindar al pacienate la atención y el tratamienato requerido conforme las exigencias generalmente reconocidas por los propios miembros de la profesión médica o de las otras profesiones de la salud, según sea el caso, a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, y según interpretado por el Tribunal Supremo de Puerto Rico.
La impericia institucional consiste en no ejercer el cuidado y las medidas previsoras que un hombre prudente y razonable desplegaría ante determinadas circunstancias para evitar ocasionar un daño y según lo ha interpretado el Tribunal Supremo de Puerto Rico.
d.Institución de Cuidado de Salud, significa cualquier facilidad u organización, y su personal, dedicada al cuidado y mantenimiento de la salud de un paciente, incluyendo las facilidades de servicios quirúrgicos y ambulatorios, autorizados para operar como tales de conformidad con las disposiciones de la Ley Núm. 101 de 26 de junio de 1965, según enmendada, conocida como la ALey  de Facilidades de Salud y Bienestar Social@, excepto los asilos de fines no pecuniarios, según definidos por dicha Ley.  Se incluyen en la definición las organizaciones de servicios de salud en el hogar autorizado por la ley número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada.
e.Médico, significa cualquier profesional de la salud que cuenta con un diploma de doctor en medicina o su equivalente y licencia para ejercer la medicina.

f. Paciente, significa toda persona que recibe o acude a recibir servicios de salud de algún médico o profesional de la salud o de hospital o institución de cuidado de salud que se dedique a proveer tal tipo de servicios.
g. Profesional de Servicios de Salud, significa toda persona debidamente autorizada, de conformidad con la Ley Núm. 22 de 22 de abril de 1931, según enmendada (médico, osteópata o dentista en Puerto Rico).
Artículo 3. Presunción de corrección, alegaciones de impericia, declaración jurada, informe pericial, desestimación de la demanda por inclumplimiento con los requisitos de la Ley.
En todos los casos se presumirá que el médico o profesional de la salud ha actuado correctamente.  Esta presunción podrá ser derrotada mediante preponderancia de la prueba.
Toda demanda de impericia presentada contra un médico o profesional de la salud deberá exponer con especificidad y en detalle las circunstancias constitutivas de impericia por la que se reclame.
En cualquier reclamación de impericia médica o acción donde un demandante solicita compensación por daños o muerte por razones de mala práctica médica y/o hospitalaria, el reclamante o su representación legal presentará una declaración jurada o afidávit junto con la demanda original y con todas las copias requeridas declarando una de las siguientes:

1. Que el suscribiente de la declaración jurada ha consultado y revisado los hechos del caso con un facultativo de la salud que practica o ha practicado la medicina durnte los últimos años, o enseña o ha enseñado en los últimos seis años en el área de la salud que está en controversia en el caso particular, y cree razonablemente tener una válida causa de acción.  Se presentará conjuntamente con la declaración, un resumé o credenciales que demuestre que el facultativo está cualificado por la experiencia o ha demostrado competencia en el tema de la controversia; que este facultativo de la salud o perito ha determinado en un informe escrito, luego de revisar los expedientes médicos y cualquier otro documento o información relevante al caso, que hay una causa razonable y meritoria para proceder con la reclamación legal.  El suscribiente de la declaración dará fe, de que, basado en la opinión pericial escrita, entiende que existen causas razonables y meritorias para someter la reclamación legal.
2. La declaración jurada deberá ir acompañada, además del informe rendido por dicho facultativo, quien será un profesional de la salud debidamente autorizado por las agencias concernientes.  El facultativo consultado será de la misma rama o especialidad en el campo de la salud que el médico demandado.  De existir varios demandados, con diversas especialidades, deberá rendirse un informe para cada médico demandado.
El Tribunal en casos apropiados y por justa causa, puede permitir el uso de peritos de especialidad médica diferente al demandado.  En cualquier caso, en la declaración jurada se identificará el tipo de profesional de la salud y la especialidad del perito consultado.
3. El requisito de la presentación de informe pericial conjuntamente con la radicación de la demanda, sólo será excusado en las siguientes situaciones o circunstancias:
a. Cuando el juramento no pueda conseguir la consulta pericial previamente descrita en el párrafo anterior por la proximidad con el vencimiento del período prescriptivo que impediría su causa de acción.  En estos casos se someterá, conjuntamente con la demanda, una declaración jurada del demandante o su representante legal, dando fe de ello. El informe pericial y las cualificaciones del perito facultativo consultado deberán ser radicados y notificados a todas las partes dentro de los próximos noventa días de radicada la demanda.  En este caso el demandado tendrá el término de treinta (30) días, luego de recibir el informe pericial, para radicar su correspondiente contestación de  la demanda.

B. Cuando se ha solicitado al demandado una copia de los expedientes médicos y la parte responsable de la reproducción de éstos no los reproduce en sesenta días.  Si ésta fuera la causa para no rendir el informe en el momento requerido, deberá así expresarse en la declaración jurada.  En estos casos, el informe del facultativo consultado, se someterá dentro de los próximos noventa días de recibir el espediente médico.  En estos casos, los demandados, excepto aquellos que se rehúsen a reproducir el expediente médico, tendrán hasta treinta días luego de recibir el informe pericial, para radicar su alegación responsiva.
4. Copia de la declaración jurada e informe pericial serán entregados a cada uno de los demandados al momento de ser éstos emplazados.  Lo anterior aplica en los casos en que se incorporen nuevos demandados, luego de radicada la demanda o se radican demandas de co-parte.
5. Cuando el demandante plantee una alegación bajo la doctrina de consentimiento ilustrado, deberá certificarse en la declaración jurada a que se hace referencia en el número uno (1) de esta sección, que el perito, luego de evaluar el expediente médico y cualquier otro documento pertinente a la causa de acción legal, ha concluído cuál es la información y probables consecuencias del procedimiento que debió un profesional de la salud razonable y prudente haberle informado a un paciente.
6. La parte demandada tiene el derecho a tomar deposición y/o examinar aquellos documentos evaluados por el facultativo que revisó el expediente médico y/o preparó un informe pericial para anejarlo a la declaración jurada de la parte demandante.
7. Cualquier alegació y/o negación de información falsa, según presentada en la declaración jurada será causa para reclamar al suscribiente de la declaración jurada el pago de los gastos razonables incurridos en la defensa del caso incluyendo costas y honorarios de abogados, asignados por el Tribunal luego de recibir una moción (dentro de los treinta días) siguientes de la decisión o sentencia del Tribunal.  El pago de las costas, gastos y honorarios de abogados nunca excederá el total de lo pagado por la parte demandada y la compañía de seguros.

8. Cualquier profesional de la salud que de buena fe y siguiendo las normas de prudencia y razonabilidad prepare un informe pericial para ser usado por la parte demandante entrá inmunidad de responsabilidad profesional por la opinión vertida en el informe.
9. La omisión de cumplir con los requisitos expresados en esta sección dará lugar a la desestimación de la demanda con perjuicio.
Artícuo 4. Término Prescriptivo
Las acciones de impericia médica y hospitalaria prescriben al año desde que lo supo, o razonablemente lo debió haber sabido, el agraviado.  En casos de menores de edad, el término descriptivo de un año antes mencionado comenzará a correr al cumplir al menos los 15 años de edad.  En todos los casos se presumirá que el perjudicado ha tenido conocimiento del daño al momento de surgir el mismo.  Esta presunción podrá ser derrotada mediante presentación de evidencia en contrario.  En esos casos, el perjudicado deberá demostrar que empleó la debida diligencia para enterarse del daño, y que no se enteró dentro del plazo aquí establecido.
El término prescriptivo de un año para la presunción de estas acciones le será también aplicable a cualquier médico u hospital que solidariamente pueda responder o puede acumularse como codemandado o tercero demandado.
Artículo 5.  Tribunal de Primera Instancia-Salas especializadas con recursos especiales en la Secretaría.
Se establecen en el Tribunal de primera instancia salas para atender únicamente casos de impericia médica.  Se asignará personal en la secretaría del Tribunal de primera instancia para atender los expedientes de las salas de impericia médica.
Artículo 6. Limitación a la compensación en casos de impericia médico-hospitalaria

El total de la compensación por daños generales no económicos que pueda recobrar la parte demandante, por todos los daños causados por la impericia médica en el manejo del paciente por la Institución de Cuidado de Salud y/o médico o profesional de servicios de salud demandado no podrá exceder ciento cincuenta mil dólares ($150,000.00).  Cuando sea responsabilidad es concurrente o compartida entre médicos o profesionales de servicios de salud y la Institución de Cuidado de Salud acumulados como demandados no podrá exceder, en agregado, contra todos los demandados la suma de ciento cincuenta mil dólares ($150,000.00), por litigio, ocurrencia o caso, excluyendo intereses, costas y honorarios de abogados.
Artículo 7. Alcance de la responsabilidad
A. Cada demandado en un caso de responsabilidad médico-hospitalaria al que un tribunal imponga responsabilidad de daños, responderá única y exclusivamente por aquella proporción de los daños atribuibles a éste y no será responsable en forma solidaria con el resto de los codemandados.
B. El hecho de que el médico posea privilegios médicos para utilizar las facilidades del hospital no hace a la institución solidariamente responsable, aún cuando ésta le asigne el paciente, a menos que el médico sea un empleado de la institución.
Artículo 8. Impericia médica-responsabilidad del médico-defensas.
Existe una presunción de que el tratamiento médico cumplió con los requisitos que se exigen en la mejor práctica de la medicina.  Serán defensas ante la alegación de impericia médica, aparte de las establecidas en derecho, el error de juicio honesto y razonable en el diagnóstico o en el tratamiento.
Artículo 9. Inmunidad de Comité.

Las minutas de los comités que ejercen funciones de garantía de calidad, manejo de riesgo en cuanto a garantía de calidad o ética-médica y cualquier otro comité que vigile la competencia profesional del médico y las impresiones mentales de sus miembros, no están sujetas al proceso de descubrimiento de prueba.  Además, se provee inmunidad a los miembros de estos comités en las acciones de daños y perjuicios por cualquier acto, procedimiento o testimonio realizado o prestado como parte de las funciones de los mencionados comités siempre y cuando no actúen intencionalmente y a sabiendas del daño que razonablemente se puede ocasionar.
Artículo 10. Los Peritos Médicos.
A. Los peritos médicos a utilizarse en el juicio deberán ser practicantes activos en su especialidad o se encontrarán en los primeros seis (6) años posteriores a su retiro o ha enseñado en los últimos seis años.  Los peritos serán de la misma especialidad que el médico demandado o del área médica envuelta en la controversia.  El Tribunal en casos apropiados y por justa causa puede permitir el uso de peritos de especialidad médica diferentes al demandado.
B. Los peritos deberán tener licencia vigente en Puerto Rico, y/o haber aprobado los Exámenes de la Junta Examinadora de su especialidad en los Estados Unidos y/o tener licencia de medicina en un estado de los Estados Unidos.
C. La parte demandante deberá producir el/los nombre(s) de el/los perito(s) a utilizarse en la vista en su fondo del cao, así como sus cualificaciones y copia del informe completo rendido por éste dentro de los ciento veinte (120) días desde radicada la demanda.  En dicho informe el perito deberá exponer los actos y/u omisiones específicos imputables a cada médico o profesional demandado.  Deberán señalarse además, los fundamentos y/o bases que sostienen dicha opinión.
La parte demandada tendrá el término de ciento veinte (120) días a partir de que se notifique el informe del perito de los demandantes para notificar el nombre, cualificaciones y copia del informe del perito que habrá de utilizar en la vists en su fondo del caso.  El mismo deberá contener los hechos y fundamentos que refutan aquellos alegados por los demandantes.
Artículo 11. Incumplimiento.

El incumplimiento de los requisitos enunciados en las disposiciones de esta ley, dará lugar a la desestimación de la demanda con perjuicio y/o eliminación de alegaciones.
Artículo 12. Asignación de Fondos.
Se asigna a la Administración de los Tribunales la cantidad de ______ dólares de fondos no comprometidos en el Tesoro Estatal, para llevar a cabo los propósitos de esta Ley, Artículo 5, durante el año fiscal.  En años subsiguientes, los fondos necesarios para la implantación de esta Ley se consignarán en el Presupuesto General de Gastos de la Administración de los Tribunales, tomando en consideración la experiencia y resultados del año anterior.
Artículo 13. Sobreseimiento.
Cualquier ley o parte de la misma, resolución conjunta o disposición administrativa que vaya en contra de alguna disposición de esta Ley, quedará suplantada por ésta.
Las normas jurisprudenciales o legales no específicamente revocadas o que no estén en conflicto con lo expresado en esta ley continuarán en vigor.
Artículo 14. Separabilidad.
Si cualquier parte de esta Ley fuera declarada nula o inconstitucional, todas las demás partes no declaradas nulas o inconstitucionales mantendrán su vigencia y efecto.
Artículo 15. Vigencia.
Esta Ley empezará a regir inmediatamente después de su aprobación.